切开复位联合可吸收接骨棒内固定治疗掌指骨斜形骨折的临床疗效观察

吴林明,严 纯,陈银兵,王立新

南通大学附属海安医院手足外科，江苏 海安 226600

掌指骨骨折多发于青壮年，早期未得到有效处理，容易影响手的外观和功能，降低劳动能力甚至致残。临床上掌指骨骨折中，斜形骨折约占1/2，一般均需手术治疗，方法包括克氏针、髓内针、微型钢板、外固定架固定等[1-2]，其中克氏针、外固定架固定时间长，功能锻炼时间较晚，且会造成软组织激惹，生活不便[3]；髓内针固定需经关节面操作，会破坏关节面的平滑，且留存内固定无法取出[4]；微型钢板会造成肌腱的磨损，二期取内固定会加重皮肤和肌腱的损伤。因此应尽可能采取合适方案治疗掌指骨斜形骨折，以促进骨折愈合，减少并发症的发生，保证手部功能。本文回顾性分析2016年1月—2019年12月南通大学附属海安医院手足外科对掌指骨斜形骨折患者采用切开复位联合可吸收接骨棒内固定治疗26例，临床疗效良好。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)年龄20～60岁；(2)掌指骨斜形骨折(包括近关节内骨折)，创面污染轻，经彻底清创的开放性骨折。排除标准：(1)严重粉碎性骨折；(2)存在骨质疏松或类风湿性关节炎等基础疾病；(3)污染严重的开放性骨折。

本组共收治掌指骨斜形骨折患者26例，男性16例，女性10例；年龄 23～60岁，平均35.7岁；掌骨骨折17例，近节指骨骨折9例；开放性骨折5例，闭合性骨折21例。道路交通伤14例,机器伤9例,砸伤3例。均为急诊手术治疗。本研究通过医院医学伦理委员会批准，术前告知患者不同手术方案的利弊，取得患者知情同意。

2手术方法采用臂丛阻滞或腱鞘麻醉。闭合性骨折行手指背侧弧形切口，开放性创口经生理盐水、稀碘伏反复冲洗，彻底清创后选择合适的入路操作。操作步骤：复位骨折断端，临时固定，选用可吸收棒专用钻头，向骨折线垂直方向钻孔。测深器测深后，截取等长的可吸收棒(INION Oy公司)，使用推入器推入。如长斜形骨折可间断打入多枚可吸收棒，使骨折端更稳定牢固。术中注意保护伸肌腱与关节囊，术后切(伤)口护理。观察有无红肿、渗出等感染或排异反应。

3结果患者获得1～12个月随访，平均8.6个月。闭合性骨折中切口出现感染1例，经抗感染治疗后好转，余20例正常愈合。开放性骨折中出现皮肤不同程度坏死2例，1例积极换药好转，1例2期植皮后愈合。X线片检查所有病例骨折端无明显松动、移位，骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均2.8个月。参照美国手外科协会评分(TAFS)标准进行手部术后功能评价，优23例，良3例，优良率100%。典型病例见图1。

图1 患者男性，20岁，因“机器伤后左手肿胀、疼痛1h”入院，诊断为左手第三掌骨骨折，在笔者医院切开复位联合可吸收接骨棒内固定治疗。a、b.入院时正斜位X线片；c、d.术后2d正斜位X线片；e、f.术后3个月正斜位X线片

讨 论

掌、指骨骨折多数是高能量损伤所致,因此手术前需要认真评估伤情：(1)观察皮肤颜色，创面大小、深度、有无缺损，患指肿胀程度，末梢血运情况；(2)X线片明确骨折类型、移位程度、关节面是否累及，必要时可行CT检查；(3)患者基础疾病情况。建议如果条件适宜尽早手术处理,有助于改善患肢肿胀程度,缩短患者病程[5]。

掌指骨骨折手术方式的选择尤为重要，就斜形骨折而言，克氏针固定骨折端复位效果和稳定性均较差，故目前临床上多采用切开复位微型钢板内固定术。由于掌骨、指骨伸肌腱紧贴骨体、活动度小的解剖特点，甚至部分病例术前已存在伸肌腱损伤，所以对术者技术要求较高，需要正确置入钢板和螺钉,让钢板、螺钉和骨体充分服贴，防止凸起影响伸肌腱活动，进一步损伤伸肌腱[6]。另外，一部分病例因骨折线方向不同，微型钢板可能放置于偏指骨侧方，干扰伸肌腱的活动[7]。笔者团队在二期手术取内固定时均可见伸肌腱体旁组织不同程度地增厚、纤维增生,表明存在伸肌腱损伤表现。

因存在不适感影响活动功能，以及可能存在内固定周围发生腐蚀性骨吸收等，所以一般情况下待骨折愈合后均再次手术取出内固定钢板，这将进一步损伤已愈合的切口，导致瘢痕挛缩加重、弹性差；取钢板过程中需牵拉肌腱，造成肌腱损伤松弛，严重者导致伸肌动作起始困难、伸指速度减慢等伸肌迟滞表现，故能否置入可吸收材料避免二期取内固定是骨科热门研究方向[8-9]。临床上一般在骨折复位后先在侧方予皮质骨螺钉固定维持复位，钢板置入后取出皮质骨螺钉，也有部分患者留置待二期取内固定时一并取出。有文献报道[10]将可吸收棒和微型钢板联合内固定治疗掌骨斜形骨折，疗效满意，但仍不可避免二期取内固定。受此启发，笔者团队探讨能否直接应用可吸收接骨棒代替侧方皮质骨螺钉+钢板置入，不仅起到维持复位的作用，而且作为最终固定方式，避免二期去除钢板、螺钉等内固定带来的额外损伤。

可吸收接骨棒(INION Oy)为高分子材料制成，强度约为松质骨的15倍，抗弯曲强度为松质骨强度的10～20倍，其弹性模量近似松质骨。放入人体后约2h，可吸收棒分子链便开始反应，发生膨胀对骨折端产生加压作用，进一步促进骨折端的稳定性，同时韧性增加，防止折断。初始强度可维持4～6个月，防止骨折愈合前内固定失效。可吸收接骨棒具有良好的生物相容性，2～4年完全吸收，对骨折端愈合无负影响，且代谢产物对骨强度和组织无明显不良反应[11-12]。可吸收接骨棒具有以上这些特性，贴近生物学固定材料的基本要求，应用于非负重骨，尤其是长斜形骨折中能够满足骨折端的固定强度，满足骨折愈合所需时间，有利于手部功能的更好恢复。

本组病例的结果中切开复位联合可吸收接骨棒内固定治疗方法对临床愈合率没有影响，且未见明显的不良反应，证实了可吸收接骨棒在掌指骨斜形骨折中的临床应用前景。另外在近关节骨折中，如果采用钢板内固定，则需破坏关节囊及伸肌腱的附着点以提供钢板放置的位置，应用此技术可避免对关节囊及肌腱附着点的破坏。

在选择可吸收接骨棒手术时，应注意：(1)术前充分沟通，因人体特异性不同，可能存在无菌性炎症、过敏等不良反应；(2)术中操作时应尽可能解剖复位骨折端，保持稳定后再钻孔防止存在微动导致孔变形，且方向与骨折线垂直；另外应选用配套钻头，防止过大或过小，可吸收接骨棒置入松动或难以置入；长斜形骨折需置入多枚接骨棒增加稳定性时，应布局好合理间距，防止劈裂骨折；(3)可吸收棒长度要精确，不宜过长，避免激惹周围软组织；(4)开放性骨折需要评估软组织情况，彻底清创，若污染严重或软组织缺损严重，建议待局部条件好转后手术治疗。该术式不足之处在于：(1)对于粉碎性骨折有时难以维持复位或者失效；(2)植入区域少数患者有滑膜反应、无菌性炎症形成。

综上所述,通过切开复位联合可吸收接骨棒内固定治疗掌指骨长斜形骨折，能够提供骨折愈合所需的稳定性及强度，避免伸肌腱损伤及二次取内固定，治疗效果令人满意，是一种不错的选择。