外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复股骨感染性骨缺损

刘 凯，刘彦士，蔡飞宇，阿里木江·阿不来提，任 鹏，艾合买提江·玉素甫

新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复外科,乌鲁木齐 830054

开放性股骨骨折术后感染或固定材料不恰当等因素可造成感染性骨不愈合的发生[1-4]。经多次清创后所致的股骨大段骨缺损一直是临床治疗的难点。目前，临床上常用的修复方法如异体骨移植、皮质骨移植、Masquelet膜诱导成骨技术和Ilizarov骨搬运技术均存在不同程度的术后并发症[5-9]。随着显微技术在骨科领域的广泛应用，吻合血管的腓骨移植同时应用外固定架固定，逐渐成为修复股骨感染性骨缺损的更优选择[10]。笔者医院回顾性分析2013年12月—2019年1月应用单边外固定架联合带蒂游离腓骨移植治疗股骨感染性骨缺损的12例患者资料,临床疗效满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合骨髓炎诊断标准；(3)清创后股骨骨缺损，骨缺损附近有足够的髋关节/膝关节骨量供Schanz螺钉置入；(4)接受外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复骨缺损治疗。 排除标准：(1)股骨缺损<10cm；(2)由肿瘤切除、先天性畸形、肢体血管供血不足等所致的非感染性骨缺损；(3)严重的骨质疏松症；(4)合并严重心脑血管疾病、精神疾病、肝肾功能异常；(5)依从性差或失访。

本组男性9例，女性3例；年龄31～53岁，平均41.5岁；左侧5例，右侧7例。致伤原因：道路交通伤8例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。术前窦道分泌物及术中病灶处细菌培养均证实感染，其中金黄色葡萄球菌感染9例，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌混合感染2例，大肠杆菌感染1例。患者均伴有窦道形成，均无主要血管神经损伤。骨缺损部位：股骨粗隆下6例，股骨中段4例，股骨髁上2例。本研究经医院医学伦理委员会批准(K202105-21)，所有纳入患者签署知情同意书。

2 手术方法

患者均采用全身麻醉，由相同年资的两组医师完成。手术由两组医师分阶段行病灶清除和带血管蒂的游离腓骨切取，再行股骨结构重建。

2.1病灶清除 由病灶清除组完成。患肢髋部稍垫高，与床面呈25°～30°。采用患肢外侧入路，充分显露病灶，同时仔细分离旋股外侧动脉、静脉及其分支，并加以保护，以备重建股骨结构时与游离腓骨的血管蒂吻合。在股骨根据病变范围全长开窗，宽2.0～3.5cm，使病变四壁均在直视下，彻底刮除病变组织，摆锯磨除硬化骨并修整残存骨床。然后用足量的过氧化氢溶液、黏膜碘及生理盐水冲洗，完成病灶清除。手术人员更换手术衣、手套，再次铺巾并更换手术器械。

2.2带血管蒂腓骨切取 由腓骨切取组取同侧带血管蒂的腓骨。取小腿后外侧入路，自腓骨肌与比目鱼肌间隙进入，显露腓动、静脉，向近端分离至胫腓干交界处，保留踇长屈肌、胫后肌及腓骨长短肌在腓骨上的附着组织0.5～1.0cm为肌袖，厚0.5～0.6cm，保护腓动脉发出的腓骨滋养动脉及弓形动脉，根据病损大小切取相应长度的腓骨。腓骨截取后会由于外踝上移造成踝穴增宽而致踝关节术后不稳，因此远侧截骨线应距外踝尖至少保留7～8cm。取下腓骨段长度8～10cm，平均9.0cm。用0.9%温盐水纱布包裹保护取下腓骨，供区止血、冲洗，留置引流后逐层缝合切口。

2.3腓骨移植及腓血管吻合 病灶处理完毕，将取下的带血管蒂腓骨采用单段移植。腓骨按设计的长度植于股骨两断端髓腔。在显微镜下，用10-0可吸收显微缝合线对应分别将腓动、静脉与旋股外动、静脉吻合。检查移植腓骨段表面肌袖渗血情况，调整血管张力，保证血运良好。残留间隙采用自体松质骨和(或)同种异体骨粒充填，在保护腓骨血供的条件下尽可能完成无缝植骨。

2.4股骨外固定 植骨完成后，在大腿近端外侧另取微创小切口，透视下行股骨单边外固定架固定，跨过植骨重建区，避免吻合血管损伤的条件下，近端经股骨粗隆间打入2～3枚4.5mm Schanz钉(Orthofix，上海)，远端经股骨干固定2～3枚4.5mm Schanz钉。固定后，逐层缝合大腿前侧及外侧切口。病变处留置负压引流 1 根，根据引流量48h内拔除。一期手术8例，清创待感染控制后二期行游离腓骨移植4例。均采用单边外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复。清创后行外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复，术后对骨结合部愈合及移植腓骨的成活情况进行影像学评估，应用Enneking下肢功能评分评估术后下肢功能。

结 果

患者麻醉效果均满意，病灶清除后股骨缺损长度(8.2±0.7)cm，移植腓骨长度(9.0±0.7)cm。3例患者术中设计局部拱顶石皮瓣覆盖移植骨后均成活，余患者均未携带皮瓣移植。所有患者术后游离腓骨无血管危象发生，股骨均一期愈合，移植骨和股骨愈合时间(9.1±1.5)个月。

出院后随访未见腓骨吸收迹象，12例患者获(19.5±4.7)个月门诊随访。患者均未行二次植骨，且术后无腓骨应力及病理性骨折发生。2例术后1周出现钉孔红肿及异常分泌物表现(经细菌培养与初始感染无关)，给予加强换药、通畅引流后治愈，术后1个月复查血常规及炎性指标均正常。2例术后6个月远端钉道处有稀薄样渗出液，细菌培养阴性，血沉、C反应蛋白均正常，拆除外固定架后自愈。

末次门诊随访Enneking下肢功能评分(23.9±2.1)分，2例术前即有膝关节功能障碍，经功能锻炼膝关节屈伸活动恢复至20°～100°，2例行膝关节粘连松解术，术后功能恢复满意。5例患者术前髋关节屈曲障碍40°～75°，腓骨移植术后经功能锻炼髋关节屈伸活动恢复至30°～90°。见表1。典型病例见图1。

表1 患者临床资料及术后功能评价

讨 论

股骨是人体最粗大的负重长管状骨，在人们的站立、行走、奔跑、跳跃等活动中发挥着不可替代的作用。创伤、骨髓炎或肿瘤切除均可导致股骨形态改变，造成多重生理功能障碍。然而，股骨骨缺损的修复既要求愈合率高，还要求机械强度高、修复后下肢力线好。因此，对股骨骨缺损的功能重建一直是骨科医师不断探索和关注的重要课题之一。Gonzalez等[11]研究发现，腓骨的强度适宜，质量更轻，柔韧性良好，并认为其具有巨大的潜能可作为移植骨。此外，Cano-Luis等[12]也发现腓骨血供丰富，具有骨内和骨膜双重血供。基于这些研究，腓骨得益于其管状结构、坚硬的皮质及血供良好等优势，逐渐成了骨科医师修复四肢骨缺损的理想选择。

1975年Taylor等[13]首次报道带血管腓骨移植用于治疗节段性骨缺损。随后有学者[14-18]研究发现，骨缺损超过6～8cm时，由于移植骨新血管的形成缓慢且不完全，传统骨移植易出现股骨延迟愈合或不愈合。近年来，Masquelet膜诱导成骨技术和Ilizarov骨搬运技术日趋成熟[19- 20]，但应用于超过6cm的节段性骨缺损时，往往因治疗周期长、需行多次手术及术后管理程序复杂等因素严重影响了上述技术的临床疗效，给患者带来了巨大的心理压力和经济负担。尽管Ilizarov骨搬运技术手术操作要求较低，但术后骨搬运操作繁杂、周期长，出现骨不愈合甚至治疗失败的风险明显高于其他技术[19- 21]。据笔者观察，单边外固定架联合带血管游离腓骨移植适用于股骨中上段4～10cm的节段性骨缺损，供体部位的并发症少。另外，单边外固定架较环形外固定架操作更简易，术后钉道感染、关节僵硬等并发症少[22]。但单根腓骨移植力学强度欠佳，术后应力骨折发生率高。因此，可根据股骨缺损的大小，适当应用双折腓骨修复，可满足力学强度需要。但超过10cm的骨缺损，腓骨移植长度不够，Korompilias等[23]认为可切取双侧腓骨移植修复股骨大段骨缺损。但该方法手术时间长，创伤大，并增加一次血管吻合，风险较大，应慎重选择。

本组病例中骨缺损长度(8.2±0.7)cm，同侧单根腓骨移植便可满足需要。另外，单边外固定以微切口即可提供可靠固定，大大减少了术中出血量及手术时间。因此，本研究采用单边外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复清创后的股骨骨缺损。加之股动脉在大腿近端分支较多，应在股直肌和股前外侧肌之间较易游离出旋股外侧动脉降支。此动脉与腓动脉周径相近，便于吻合。股动脉在大腿远端分支较少，且走行于内侧，修复此区域骨缺损时甚至需要将腓动脉与股动脉吻合，手术难度较大，往往难以在同一切口将其吻合，需另作切口。因此，在受区选择适合的血管与之吻合是成功的关键[24-25]。本研究3例患者清创后直接缝合皮肤切口张力大，故通过术中设计受区拱顶石皮瓣覆盖创面，以改善骨缺损处软组织血供，促进骨愈合[26-28]。术后移植骨全部成活，术后未见明显血肿、积液及钉道感染等并发症情况。骨愈合后，患者均在门诊局麻下拆除外固定装置。

通过随访，患者患肢站立、行走功能恢复正常，移植骨愈合良好。供区愈合良好，行走正常，未出现腓神经支配区域麻木、踝关节不稳定等情况。Zhao等[29]认为，术后出现暂时的腓神经麻痹症状是常见的并发症。因此，笔者认为在术中充分探查并保护腓神经，避免过度牵拉，有益于术后供区功能恢复。术后良好的钉道护理也同样重要[23]，应指导患者及家属学习相关护理知识。另外，腓骨属于小腿重要负重骨之一，其远端与其他骨骼共同组成踝关节，对于踝关节的稳定具有重要作用[30-31]。在该移植手术中，笔者保留了腓骨远端，因而对踝关节稳定性并未造成影响。

经过分析，笔者认为单边外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复股骨缺损具有下列优点：(1)移植带血管蒂，移植后的愈合过程即为骨折愈合过程，且愈合加快；(2)血运丰富，具有较强的抗感染能力，移植骨感染及移植失败发生率较低；(3)骨密度较高，移植后较少发生骨吸收等；(4)外固定架能避免破坏骨膜，对骨折端血运及软组织破坏和损伤小，有利于移植骨愈合；(5)该手术可两组医师同时进行，进一步缩短手术时间。

综上所述，笔者认为单边外固定架联合带蒂游离腓骨移植修复4～10cm股骨感染性骨缺损是一种切实可行的方法，术后并发症少，有利于骨愈合及下肢功能恢复。