不同职称医师门诊的不合理处方对比分析研究

斌兰,李秀荣,李方方,王浩然（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院,北京 100043）

处方评审是指按照有关规定和技术规范，对处方编写进行评价和规范，确定临床用药适宜性的过程。该过程旨在发现现有或潜在的问题，制定或实施新的干预措施和改进办法，以促进临床药物的合理使用。是医院医疗质量持续提高和药物临床应用的重要组成部分。同时也是提高临床药物治疗水平的重要手段[1-2]。但由于我国医院药师特别是临床药师的短缺，目前处方评审多采用随机抽取处方样本的人工审稿人进行[3-5]。这种处方审查方式导致了许多问题。例如，所分析的样本量通常太小，无法反映所有处方信息。此外，不同的知识范围阻碍了药剂师达到一致的标准。此外，评价不能人为地与患者既往用药情况联系起来，因此发现的只是一些表面的用药问题，而不是不合理的用药行为。

患者用药安全有效与临床医生开具的处方合理程度密切相关，为充分了解我院医师用药的合理性，提升医院的药物治疗水平，节约卫生资源。本研究随机抽取我院半年门诊处方进行点评分析，对分析结果进行统计分析，以找到更好的改进措施，实施有效的管理和监督，规范临床医师处方行为，对于患者临床用药的合理性具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 处方来源 本研究通过医院信息化系统抽取了北京市石景山医院2020年7月-12月的门诊处方。具体抽取了每月1-15号的处方（不包括精神、麻醉处方），6个月累计抽取处方共188487张。其中初中级医师处方75951张，副高级及以上医师处方112536张。

1.2 处方点评 依据药品说明书，参考《处方管理办法》[6]、《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》[7]、《抗菌药物临床应用指导原则》[8]、《药物相互作用基础与临床》[9]为点评标准，参考相关文献资料，对所抽提的处方进行点评。最后对点评结果进行统计汇总并分析不合理处方。所有处方由三名高级职称药师进行，当点评有分歧时三名药师讨论决定。研究最终以处方的合理率和不合理处方率作为评估指标。

1.3 统计方法 本研究采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用n（%）表示。采用卡方检验对不同职称医师的不合理处方进行对比分析。当P＜0.05时，则认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 处方点评结果 我院使用电子处方，通过计算机系统将药品通用名维护到开具的处方中，且将单张处方药品种数设定在5种以内，尽量避免药品滥用。本次点评中抗菌药物使用率为8.62%，符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》规定的门诊抗菌药物使用率低于20%的标准；处方的合理率为99.85%，符合处方质量管理要求。此次点评中，不合理处方283张，占抽查处方的0.15%，具体情况归类见表1。

表1 不合理处方分类统计表

2.2 不同职称医师的不合理处方占比对比 初中级与副高级及以上职称医师在用药无指征、遴选药物不适宜、存在重复用药的不合理处方占比对比分析中存在明显统计学差异（P＜0.05），初中级医师在上述方面的不合理处方要明显多于副高级及以上职称医师；在用法用量不适宜的不合理处方占比上对比无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 不同职称医师的不合理处方占比对比

3 讨论

本研究对我院2020年7月-12月的门诊处方进行了点评，结果显示处方的合理率为99.85%，符合处方质量管理要求。研究还发现初中级与副高级及以上医师在用药无指征、遴选药物不适宜、存在重复用药的不合理处方占比对比分析中存在明显统计学差异（P＜0.05），初中级医师在上述方面的不合理处方要明显多于副高级及以上职称医师。初中级医师开具不合理门诊处方的原因可能包括以下几个因素：①工作责任心不强、为患者服务意识淡化；②医师和药师缺乏必要的沟通；③新药专业信息更新不及时；④医师对治疗专业知识不足等[10-11]。

处方点评是了解临床用药水平的重要手段，能够有效剖析临床用药的合理性、及时发现问题并进行合理干预， 促进医师临床合理用药、提高医院医疗质量。此次点评处方问题主要集中在适应证不适宜，诊断与用药不符，医生未重视临床诊断的重要性，只写主诊断，未注明其他并发症，导致开具的其他药物与诊断不符；受患者因素的影响，患者只是单纯性开药，显示医院对处方的监管力度不够。 其次是用法、用量不适宜等，医生在处方开具过程中不够仔细、疏于审核，导致有明显用法、用量不适宜的处方。

因此，医院一方面要加强初中级医师的医德医风教育，使其开的每张处方都为患者考虑；另一方面，初中级医师在平时工作学习时要加强专业知识学习，及时更新新药专业知识。在临床中遇到相关问题及时和临床药师沟通学习。药师作为医疗机构用药规范的执行者，一定要发挥好处方审核、临床用药指导的作用。传统的药师工作地点是药房，而当代的药师更需要走向临床，去接近临床医师。因为只有这样才能提升药师业务水平，能够使药师具备良好的沟通技巧、辩证的思维方式及丰富的药学实践经验。才能在处方审核中妥当处理、正确判断医师处方，进而保障临床用药的合理性及安全性[12]。

此外，医院应加大处方监督管理力度，严格执行处方点评制度，定期进行处方点评分析，及时将点评结果上报相关部门，问题处方与医师绩效挂钩，加大奖惩力度；加强与完善医院信息系统支持，所有处方均应经药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配，同时加强审方药师的专业知识培训，充分发挥药师在合理用药中的指导作用。具体操作过程可以依托于医院信息化建设，减轻临床药师的工作量。如国内徐帆等[13]基于医院信息系统的数据、药房管理的需求和数据挖掘技术，建立了医院药房管理分析与决策系统。基于该信息系统的应用，建立了四步数据挖掘处方评审模型，并进行了应用。全面提取问题处方，跟踪纠正，动态监测用药剂量分布变化，为临床中处方的审核提供便捷。

综上所述，通过对门诊处方点评结果的分析，发现初中级医师的不合理处方显著高于副高级及以上医师，为我院下一步降低不合理处方率找到方法。本研究也证实为了促进合理用药及保障用药安全，医疗机构需要加大处方审核强度，严格执行处方点评制度。