胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术vs传统开胸手术治疗风湿性心脏病效果及对患者炎性因子的影响

王豪杰,梁冰,井元虎,赵辉,施巩宁,张沛（河南大学淮河医院,河南 开封 475000）

上世纪80年代起，腔镜外科逐渐兴起，如今已经走向成熟阶段，从腹腔镜普通外科到腹腔镜妇科再到胸腔镜肺叶手术，是微创外科发展的趋势所在[1-2]。手术是治疗RHD II、III级患者的主要手段，胸腔镜MVR与TT相比，创伤小、切口美观、术后恢复快[3-4]。本文就对比TT与MVR在RHD患者中的围手术期效果、炎症因子及术后正常工作或生活时间等指标进行评价，现汇报如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院收治的82例RHD患者，均于2017年5月-2020年5月期间收治，采用奇数偶数分组法其分成两组（观察组、对照组），各41例；观察组：男20例，女21例，年龄：36-69岁，平均年龄（49.45±3.89）岁；疾病类型：单纯二尖瓣狭窄22例，二尖瓣狭窄伴关闭不全19例。对照组：男19例，女22例，年龄：37-70岁，平均年龄（49.52±3.91）岁；单纯二尖瓣狭窄23例，二尖瓣狭窄伴关闭不全18例。两组性别、年龄、疾病类型满足可比性差异，P＞0.05。

纳入标准：①经影像学检查确诊；②符合《内科学》II、III级RHD诊断标准；③知情此研究；④经本院伦理委员会批准。排除标准：①入组前曾服免疫调节药物；②合并恶性肿瘤者；③凝血功能障碍者。

1.2 方法 对照组：全麻后胸骨正中作一切口建立体外循环，心脏停搏后去除病变的二尖瓣，确保瓣周无漏后，将人工瓣置入二尖瓣环内，完成后，去除升主动脉阻断钳，心脏复跳，缝合切口，血流动力学稳定后停机[5-6]。观察组实施胸腔镜下体外循环MVR，体位、麻醉同对照组，于右侧胸骨旁第3肋间作1个1.5cm左右的切口作为主操作孔，于右侧腋前线第4肋间作1个1.5cm切口作为副操作孔，右侧腋中线第5肋间作1个1-2cm切口作为腔镜操作孔，股动静脉插管建立体外循环，对转机降温，从副操作孔阻断升主动脉及上下腔静脉，并将高价钾停跳液注入升主动脉根部，往心包腔注入生理盐水，经主操作孔切开左心房，胸腔镜检查二尖瓣并切除病变部位，再经主操作孔对二尖瓣进行全间断缝合，确定无瓣周漏后，缝合切口，并对心脏排气，其余步骤同对照组[7]。

1.3 观察指标 ①临床围手术期指标；②炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）血清C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学分析 采用统计学软件STATA12.0完成，炎症指标等（±s）表示，两组比较t检验，后恢复工作时间采用log-rank检验，P＜0.05为有统计差异。

2 结果

2.1 临床指标 两组体外循环转流时间比较无统计学意义，P＞0.05；其余指标比较均有统计学差异，P＜0.05，见表1。

表1 两组临床指标对比表（±s）

表1 两组临床指标对比表（±s）

组别（n=41） 体外循环转流时间（min）术中出血量（ml） 24h引流量（ml） 升主动脉阻断时间（min） 住院时间（d）观察组 82.57±10.38 158.34±20.59 159.73±22.57 71.45±7.63 6.75±1.32对照组 81.43±10.59 243.75±29.87 525.43±21.87 41.87±6.75 10.78±1.96 t 0.492 15.075 74.508 18.592 10.920 P 0.312 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 炎性因子水平 术前，两组炎性因子水平比较，P＞0.05；术后，两组炎性因子水平均有所升高，观察组各水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性因子水平对比表（±s）

表2 两组炎性因子水平对比表（±s）

组别（n=41） TNF-α（pg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 10.45±1.39 35.23±4.75 20.13±3.75 120.43±26.57 10.41±1.39 67.36±7.28对照组 10.51±1.42 44.57±5.68 20.45±3.78 158.59±30.87 10.43±1.45 84.79±8.59 t 0.193 8.077 0.385 5.999 0.064 9.912 P 0.424 0.000 0.351 0.000 0.475 0.000

2.3 术后恢复工作时间 观察组术后恢复工作或正常生活中位时间为（6.23±1.20）周，而对照组为（8.11±1.60）周，两组比较，观察组显著低于对照组（HR=1.68，95%CI：1.08-2.58，P＜0.05），见图1。

图1 Kaplan-Meier曲线比较两组患者术后恢复工作或正常生活时间

3 讨论

风湿病心脏病是常见的心内科疾病之一，是风湿性活动引起的心脏瓣膜病变，瓣膜性心脏病是涉及心脏四个瓣膜中的一个或多个（心脏左侧的主动脉瓣和二尖瓣以及心脏右侧的肺动脉瓣和三尖瓣）的任何心血管疾病过程[8-9]。在解剖学上，瓣膜是心脏致密结缔组织的一部分，负责调节流经心脏和大血管的血流。瓣膜功能障碍可导致心脏功能减退，受损瓣膜的治疗通常涉及外科瓣膜修复（瓣膜成形术）或置换[10]。临床上治疗RHD以消除心肌炎症，恢复心脏供血、供氧功能，而大部分患者心脏病为二尖瓣，通过人工置换二尖瓣，可减轻机体炎症，恢复瓣膜及心脏功能[11]。临床上常用的手术方式有胸腔镜MVR和TT手术，MVR手术创伤小、视野清晰和术后恢复快等特点。但相较于TT手术，对医疗单位的手术团队要求高、手术操作相对复杂、术中对于大出血的风险控制可能不如TT手术[12]。

观察组胸腔镜下体循环MVR操作复杂、困难，术中需频繁的调整腔镜镜头角度和位置，使体外循环时间延长，从而延长了升主动脉阻断时间。观察组其他围手术期指标均低于或短于对照组，腔镜下可在短时间内迅速经鼓动静脉建立体外循环，手术迅速，术中腔镜显示清晰，缝合确切，术中止血更易，加之小切口无需缝合胸骨，明显减少出血；术中转机时间短，术后引流量少，因此，胸腔镜下体外循环MVR安全、可靠。TNF-α具有启动和触发炎症反应的作用[13]，患者在进行体外循环后，TNF-α反应最早，而TNF-α又可促进IL-6的释放，IL-6与体外循环后心功能不全有关[14]。本研究结果显示，术后，两组TNF-α、IL-6、CRP均上升，观察组低于对照组，说明手术均可引起机体炎性反应，而胸腔镜下体外循环MVR创伤小，可减少炎性因子释放。同时研究还显示，观察组患者术后恢复工作或正常生活的时间明显短于对照组，提示胸腔镜微创治疗，有利于患者术后康复，并快速回归正常生活或工作学习。

综上所述，在RHD的治疗中，胸腔镜MVR治疗RHD创伤小，减轻机体炎性反应，加速患者术后康复。但研究纳入样本量较少，统计学效能不高，且受试者数据均来自同一个手术小组，可能存在患者选择偏倚。