个训课对孤独症谱系障碍患儿认知和行为的影响

孙瑞

河南省周口市中心医院儿童康复医学科 466000

孤独症谱系障碍（ASD）也被称为自闭症谱系障碍，是以社会沟通、社交障碍、重复局限行为为主要特征的神经发育障碍。据统计，在亚洲、北美、欧洲等国家孤独症发病率为1%～2%，现如今我国ASD患儿总数已超过200万［1］。ASD患儿的典型表现为社交障碍，大多数患儿与他人交往的方式和技巧极为匮乏，对社交缺少兴趣和反应，曾有研究指出，ASD患儿存在社交障碍的原因主要是其心智解读能力发育迟缓和面部表情识别技能缺失［2］。心智解读能力发育迟缓则无法意识到一个人的行为是以心理内容为基础的；面部表情识别是情绪理解的基石，正确识别他人表情不仅有利于个体社交活动，也对其心理健康发展意义重大［3］。目前，ASD的诱发因素和治疗方案尚在探索阶段，但改善ASD患儿多种康复治疗措施已广泛应用于临床。我国儿童ASD的治疗以教育干预为主、药物治疗为辅，干预越早则干预效果越好［4］。在ASD个训课堂上，老师多应用行为分析的教学方式，将整个课堂划分为几个任务式的课堂活动，完成一个活动后强化儿童反应，并在两个活动之间留给患儿一定的时间集中注意力［5］。该方法现已被证实有效，但目前有关个训课对ASD患儿影响的相关研究较少，因而本研究对纳入的100例ASD患儿进行分组训练，并分析比较其干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2020年12月于周口市中心医院就诊的100例ASD患儿作为研究对象，依据随机数字表法将其分为两组，各50例。干预组男17例，女33例；年龄范围为4～10岁，年龄（6.03±1.32）岁。对照组男16例，女34例；年龄范围为4～9岁，年龄（6.10±1.52）岁。纳入标准：（1）符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-V）中ASD相关诊断标准；（2）年龄≤14岁。排除标准：（1）头部遭受过重大创伤者；（2）存在视听障碍者；（3）合并神经系统疾病和精神障碍疾病者；（4）短期内接受过相关治疗者；（5）合并传染类疾病者。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。患儿监护人均对本研究知情同意且自愿签署知情同意书；本研究经周口市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患儿住院接受一对一康复训练，主要内容为发音训练、感觉综合训练和心理疏导等。干预组患儿在此基础上进行个训课干预，干预内容主要为：（1）成立个训课教学小组，参与人员有1名老师、1名ASD患儿和1名家长。根据个体差异制定教学方案，对有关人际关系、社会性行为及语言的教学，通过有计划地安排小组活动获得实用经验。课前由老师安排好本节课的教学活动，并准备好相应教具和强化物。（2）课堂内容。①生活自理能力训练，生活自理能力是每个人最基本的独立行为，必须尽最大努力帮助患儿掌握穿脱衣服、洗脸、洗手、饮食自理和大小便自理等技能，为日后顺应社会、融入社会打下基础；课堂活动主要为一步动作模仿、二步动作模仿、简单手指谣模仿和移动套杯模仿等。②语言技能训练，通过呼吸、口型和发音训练进行单词、说句子、复述及对答训练、语言理解训练、文字训练等，循序渐进地提高ASD儿童语言能力；课堂活动为一步动作指令、二步动作指令、三步动作指令、一步动作连续指令、带关联词的动作指令和三张卡片排序等。③认知训练，要提高患儿的认知功能，就要加强感知综合训练，包括视、听、触觉及识别颜色、性状和数字概念等内容；课堂内容包括能说出简单解决问题的办法、找出2个相似物件的不同、水果类卡片辨识、水果类卡片命名、说出一种结果的多种原因等。④交往训练，主要内容包括训练精神注意力、动作模仿力，增强对姿势性动作和表情性动作的理解，从而提高语言交往能力；课堂内容包括呼名应答、辨识及命名熟悉的人、辨识自己及他人的所属物品。⑤行为问题的矫正，ASD患儿都存在较多的行为问题，主要包括发脾气、自伤、尖叫等，这些行为具有伤害性和攻击性，会给周围人造成困扰，应有意矫正行为问题，改善患儿学习状态，以更好地适应社会。（3）在家庭的参与下，尽量将学习生活化，并找出适当的教学训练目标，并将教学融入生活中；家长利用课堂记录表观察、记录课堂，针对每节课堂学生的表现作出评价，实时掌握学生功能发展状况。两组患儿均连续干预3个月。

1.3 观察指标 （1）干预效果：分别于干预前后采用孤独症治疗评估量表（ATEC）［6］进行评估，该量表包括社交、语言、感知及行为4个维度，分值0～179分，得分越高则表示干预效果越差；（2）认知功能：分别于干预前后采用孤独症儿童发展评估表［7］对患儿认知功能进行评估，该量表包括感知觉、粗大动作、精细动作、语言与沟通、认知功能、社会交往、生活自理及情绪和行为8个维度，各维度得分越高则患儿认知功能越好；（3）行为状态：分别于干预前后采用心理教育评定量表中文修订版（C-PEP）［8］中病理行为量表进行评估，病理行为量表分为情感、语言、感觉模式、游戏及材料嗜好和人际关系5个维度，又划分为44个条目，每个条目0～2分，得分越高则表示患儿症状越严重。

1.4 统计学方法 研究数据选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预效果 干预前，两组ASD患儿ATEC各维度评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组患儿社交、语言、感知、行为评分均低于对照组，且两组ASD患儿干预后各维度评分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组ASD患儿干预前后ATEC评分比较（分，±s）

表1 两组ASD患儿干预前后ATEC评分比较（分，±s）

注：对照组患儿住院接受一对一康复训练，干预组患儿在此基础上进行个训课干预；ASD为孤独症谱系障碍，ATEC为孤独症治疗评估量表；与本组干预前比较，a P＜0.05

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2.2 认知功能 干预前，两组ASD患儿发展评估表各维度评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组患儿感知觉、粗大动作、精细动作、语言与沟通、认知功能、社会交往、生活自理及情绪和行为评分均显著高于对照组，且两组ASD患儿干预后各维度评分均高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组ASD患儿干预前后发展评估表评分比较（分，±s）

表2 两组ASD患儿干预前后发展评估表评分比较（分，±s）

注：对照组患儿住院接受一对一康复训练，干预组患儿在此基础上进行个训课干预；ASD为孤独症谱系障碍；与本组干预前比较，a P＜0.05

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2.3 行为状态 干预前，两组ASD患儿病理行为量表评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组患儿情感、语言、感觉模式、游戏及材料嗜好和人际关系评分均低于对照组，且两组ASD患儿干预后各维度评分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组ASD患儿干预前后病理行为量表评分比较（分，±s）

表3 两组ASD患儿干预前后病理行为量表评分比较（分，±s）

注：对照组患儿住院接受一对一康复训练，干预组患儿在此基础上进行个训课干预；ASD为孤独症谱系障碍；与本组干预前比较，a P＜0.05

组别干预组对照组t值P值例数50 50情感干预前3.88±0.79 3.85±0.81 0.187 0.852干预后2.31±0.56a 2.77±0.63a 3.869＜0.001语言干预前6.09±1.13 6.11±1.46 0.077 0.939干预后3.71±0.68a 4.22±0.94a 3.108 0.003感觉模式干预前5.16±1.12 5.24±1.05 0.368 0.713干预后3.70±0.74a 4.03±0.88a 2.029 0.045游戏及材料嗜好干预前4.23±1.17 4.35±1.46 0.454 0.651干预后2.79±0.67a 3.12±0.59a 2.614 0.010人际关系干预前3.67±0.94 3.58±0.78 0.521 0.604干预后1.88±0.46a 2.16±0.58a 2.675 0.009

3 讨 论

ASD的概念于1938年被提出，之后人们对ASD的了解也越来越深入。截至2016年，我国约有1 000万人被诊断为ASD，其中儿童患者约占20%，ASD已严重影响到儿童的健康成长［9］。随着对ASD的深入了解，ASD的相关研究也逐渐引起社会的广泛关注。ASD是一组起源于婴幼儿时期的全面性精神发育障碍，ASD患儿通常起病于3岁以前，在5岁左右表现趋于明显，其临床表现多以人际交往和沟通异常、兴趣活动局限及行为刻板重复为主，并伴有社会功能损伤［10］。ASD患儿的发病机制较为复杂，遗传因素和环境因素为主要的致病条件，其病程缓慢且预后较差，在ASD患儿的成长过程中，相关症状可得到不同程度的改善，但仍需采取积极地干预措施［11］。目前国内外仍缺乏有效的治疗措施，绝大多数治疗措施都有一定程度的改善作用。我国ASD患儿的治疗以教育干预为主，药物治疗为辅助。ASD儿童确诊后越早进行教学干预，其干预效果越好［12］。个训课干预应用行为分析的教学方式，现已证明有较好的临床干预效果。

本研究中经过干预后，干预组患儿ATEC各维度评分和病理行为量表评分均显著低于对照组（均P＜0.05）；干预组患儿干预后发展评估表各维度评分均显著高于对照组（均P＜0.05）。这表明个训课干预效果确切，可有效改善ASD患儿的认知、行为能力。干预组患儿干预效果优于对照组患儿可能原因如下：（1）个训课老师通过对患儿的前期了解选择课堂需要进行的课堂活动，例如老师认为患儿生活自理能力存在较大的问题时，可添加该类别下的课堂活动，刚开始进行一步动作模仿，当一步动作模仿合格后可指导进行二步动作模仿，并以此类推，逐渐增加课堂难度；此类干预模式具有针对性，可通过循序渐进的课堂干预模式缓解患儿存在的主要问题［13］。（2）在整个课堂上，教师主要关注患儿注意力和行为状况，家长可完整的记录课堂，教师和家长分工合作，可及时发现问题，显著提高课堂效率。（3）课堂记录是整个课堂的重点部分，记录内容为指令、辅助、反应、强化、停顿5个方面；辅助主要分为全躯体和半躯体辅助；反应则为老师发出指令后患儿给出的反应，教师在患儿给出反应时明确自己期望的正确反应；教师可通过整个回合的记录进行补充，并对ASD患儿的课堂表现进行评价［14］。（4）可找出最近5次的课堂记录并进行平均，从而可更加直观的看到患儿最近功能发展状况，教师可对课堂设计不断完善，从而使干预效果更加确切［15］。但本研究也存在一定的局限，课堂评价仅基于患儿课堂反应的正确率，后续希望可通过设计更多元的评价因素为教师提供教学建议。

综上所述，对ASD患儿采用个训课干预可有效改善其认知功能和行为状态，干预效果确切，可在临床推广该应用。