PICCO监测在重度脓毒症患者液体管理中的应用研究

陆碧燕 李杏崧 马杏婵

广东省佛山市第一人民医院重症医学科 528000

重度脓毒症是一种临床常见的急危重症，而恢复有效血容量和组织灌注是治疗脓毒症的基本原则。血容量不足导致组织低灌注，严重可导致多器官功能障碍（MODS），病死率高达28%～50%［1］。目前临床上多用一般监测方法监测患者中心静脉压、血氧饱和度、血压、心率、尿量等指标变化指导进行液体复苏，往往为根据工作经验及有限的监测指标来调整输液量和输液速度，因此容易存在输液量不足（或过多）问题，引起一系列并发症，液体复苏目标无法实现［2］。本研究应用脉搏指示连续心输出量（PICCO）监测中的动态指标，如脉每搏量变异（SVV）、脉压变异率（PPV）、血管外肺水（EVLW）等对重度脓毒症患者进行液体管理，分析各指标的临床价值，从而指导临床补液治疗，提高液体复苏的临床效果，患者预后效果令人满意，现将资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月佛山市第一人民医院入住ICU的重度脓毒症患者62例为研究对象，使用随机数字法分为两组，各31例。对照组男15例，女16例；年龄范围为22～69岁，年龄（45.5±3.5）岁。研究组男16例，女15例；年龄范围为26～72岁，年龄（49±1.2）岁。纳入标准：患者均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［3］诊断标准。排除标准：格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分的患者；入住3 d内出院的患者；研究组没有监测PICCO的患者。两组重度脓毒症患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。患者及家属对本研究知情，且签署知情同意书；本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）两组患者遵照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［3］进行积极治疗。①立即给予建立深静脉，经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管，将压力感受器连接于心电监护仪，进行动态监测中心静脉压（CVP）；②使用呼吸机通气；③早期给予广谱抗菌药物，保护各脏器功能；④严密监测患者生命体征，记录患者液体出入量（24 h）。（2）对照组记录每小时CVP数值，每小时生命体征及尿量等。根据CVP数值调整输液速度，若CVP≤8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则给予补液，若CVP＞8～12 mmHg时应限制输液量，同时适当使用利尿剂，并遵医嘱给予血管活性药物治疗［4］。（3）研究组PICCO监测方法。①准备好PICCO监测仪（德国Pulsion Medical Systems公司，型号PC4000）、PICCO导管（PV2014L16-A，德国）、压力监测套装（PV8215，德国）、无菌冰盐水（100 ml，2～8℃）、肝素钠盐水、消毒液和加压袋等物品。②由责任护士协助医生为患者经锁骨下静脉或颈内静脉置入中心静脉导管，经肱动脉或者股动脉置入PICCO温度探头及监测导管，同时接压力换能器监测有创动脉压。③在PICCO监护仪上录入患者的身高、体质量、年龄、性别等基本情况。将PICCO监护仪上换能器的压力值归零，通过在中心静脉导管内注入一定量温度2～8℃生理盐水作为指示剂15 ml/次，匀速，4 s内注射完毕，反复测量3次，计算3次的平均值。参考指标为患者第四肋间心房的压力水平，分析其热稀释曲线（参照Stewart-Hamilton定律）得出各项监测指标［5］，若全心舒张末期容积指数（GEDVI）＜680 ml/m2，胸腔内血容量指数（ITBVI）＜850 ml/m2、SVV＞10%、EVLW＜7 ml/kg则提示患者血容量不足，应积极补液，当EVLW指数＞10 ml/kg，ITBVI＞1 000 ml/m2时应限制补液，同时给予利尿剂纠正［6］；根据全心射血分数（GEF）、心指数（CI）和系统血管阻力（SVRI）参数值合理调整血管活性药物，积极维持尿量≥0.5 ml/（kg·h）、平均动脉压（MAP）≥65 mmHg、EVLW＜10 ml/kg、CI＞3.0 L/（min·m2）、输出变异（SVV）≤10%［6］。④每6 h监测1次PICCO。PICCO定标期间，严格杜绝手部直接触碰中心静脉温度导管、传感器，避免手温导致温度产生异常对定标结果造成影响，为保证数值的准确性还应避免血管活性类药物经中心静脉导管注入［5］。⑤护理人员需要做好三管护理，评估感染风险，导管敷料可以用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，每班用75%乙醇棉片消毒管道表面，还要注意患者病情及并发症观察的护理，补液时严密观察PICCO的测量结果，以便及时调整速度和用量。严密观察患者术肢足背动脉搏动情况及皮肤温度、血液供应情况，观察有无静脉回流受阻、肢体肿胀等表现，若有下肢静脉栓塞等异常表现立即拔除导管。本研究中，研究组31例患者，PICCO动脉导管留置时间5～7 d，均达到监测效果。

1.3 观察指标 观察两组患者的各项临床指标。两组患者24 h、48 h、72 h后的氧合指数（PaO2/FiO2）、乳酸（LAC）、脑钠肽（BNP）水平。观察两组患者使用呼吸机时间和ICU入住时间。抽取两组患者动脉血2 ml，采用血气分析仪（美国IL实验仪器，型号：GEM4000）检测PaO2/FiO2及LAC情况；抽取患者空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测BNP水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间行独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时间点PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比较 治疗24 h、48 h、72 h，研究组血浆BNP、LAC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗24 h，两组重度脓毒症患者PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；48 h、72 h，研究组PaO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组重度脓毒症患者各时间点PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比较（±s）

表1 两组重度脓毒症患者各时间点PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比较（±s）

注：对照组根据中心静脉压监测的数值进行液体管理，研究组通过脉搏指示连续心输出量监测进行血流动力学监测，进行液体管理；BNP为脑钠肽，PaO2/FiO2为氧合指数，LAC为乳酸；1 mmHg=0.133 kPa

组别对照组研究组t值P值例数31 31 BNP（ng/L）24 h 976.36±178.32 688.59±143.22 7.005＜0.001 48 h 863.15±187.38 433.36±109.75 11.019＜0.001 72 h 789.37±224.26 409.68±127.35 8.197＜0.001 PaO2/FiO2（mmHg）24 h 135.09±38.25 146.32±42.26 1.097 0.277 48 h 145.32±40.35 198.25±41.32 5.103＜0.001 72 h 163.28±44.52 215.54±40.35 4.843＜0.001 LAC（mmol/L）24 h 4.38±1.25 3.53±1.07 2.876 0.007 48 h 3.37±1.09 2.45±1.18 3.189 0.002 72 h 2.08±1.32 1.36±1.08 2.350 0.004

2.2 使用呼吸机时间和ICU入住时间 研究组患者使用呼吸机时间和ICU入住时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组重度脓毒症患者使用呼吸机时间和ICU入住时间比较（±s）

表2 两组重度脓毒症患者使用呼吸机时间和ICU入住时间比较（±s）

注：对照组根据中心静脉压监测的数值进行液体管理，研究组通过脉搏指示连续心输出量监测进行血流动力学监测，进行液体管理

组别研究组对照组t值P值例数31 31呼吸机使用时间（h）183±54.59 268±73.70 5.160＜0.001 ICU入住时间（d）15.79±2.37 23.38±3.37 10.257＜0.001

3 讨 论

早期液体复苏在治疗严重脓毒症中起到关键性作用，早期进行充分的液体复苏，可使患者的心输出量、心脏前负荷得以增加，从而使患者组织细胞缺氧状况得到有效缓解，并可降低患者出现继发性脏器损伤的可能性，保证其机体必需的氧供和氧耗［7-8］。患者液体复苏时应用CVP指导，因其对机体的容量状态无法进行精准评估，而具有一定的局限性［9］，对照组的CVP指导常规补液管理缺少肺水监测指标，要密切观察患者心率情况避免心衰发生。由此可见，血流动力学指标监测在患者液体复苏时十分必要。PICCO血流动力学监测可对患者进行连续、精确、床边化的监测，该方法操作简便、低风险、微创伤，在临床中操作性较强，液体复苏过程中，在PICCO监测指导下可对患者心输出量、心功能指数、脉压变异、每搏输出量、每搏输出量变异、CO、外周血管阻力等指标进行连续性监测，为患者液体复苏补液管理提供精确、连续数据支持，使补液管理的质量得到大大提升。另外检测患者LAC水平，LAC水平的高低则与患者预后密切相关［10］。本研究结果表明，研究组患者治疗24 h、48 h、72 h后BNP和LAC均明显降低，组间比较，研究组也明显低于对照组，由此可见，早期液体复苏在PICCO监测下进行的治疗效果更好，可使患者缺氧状态、心功能等得到更明显的改善，PaO2/FiO2比对照组数值更高（均P＜0.05）。使用呼吸机时间和ICU入住时间均明显短于对照组（均P＜0.05）；这说明研究组监测指导治疗能够有效改善患者病情，减少呼吸机使用时间和ICU入住时间，减少患者经济负担。

综上所述，PICCO用于重度脓毒症患者液体管理中具有临床应用价值，更能有效改善患者血流动力学和组织灌注水平，降低BNP、LAC水平、改善氧代谢，有效改善心功能，缩短使用呼吸机时间和ICU入住时间。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。