2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程的Logistic回归分析*

张 军，王 晖，史春芳，贾 静，张志敏，孙佳佳，鲁冰兵

（1.唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2.开滦马家沟医院，河北 唐山 063000；3.开滦总医院，河北 唐山 063000）

2型糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，其发病与胰岛素生物作用受损或胰岛素分泌缺陷直接相关，长期的高血糖水平加速了动脉粥样硬化的速度，同时影响心肌代谢[1]。2型糖尿病常合并脂质代谢异常、血液流变学异常及高胰岛素血症，因此2型糖尿病是慢性心力衰竭重要的危险因素[2]。2型糖尿病合并慢性心力衰竭是以代谢障碍、心室泵血或充盈功能低下为主的临床综合征，属于中医学“消渴”“喘证”“水肿”范畴[3]。辨证论治是中医治疗疾病的关键，确定疾病的证候要素是辨证论治的核心内容。中医证候随着时间变化而发生转化。证候要素包括病位要素和病性要素[4]。由于2型糖尿病合并慢性心力衰竭的中医证候在不同时间点具有不同证候，具有其内在的演变规律。本研究旨在通过研究2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程的关系，探讨2型糖尿病合并慢性心力衰竭证候随着时间变化的演变规律。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 （1）2型糖尿病的诊断参照2017年中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]，主要包括：典型糖尿病症状（多食多饮、多尿、烦渴、不明原因的体质量下降）加上随机血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；排除1型糖尿病诊断。（2）慢性心力衰竭的诊断参照2014年中华医学会心血管病分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]，主要包括：乏力、下肢水肿、呼吸困难等临床症状，且活动时加重。有肺部啰音、胸腔积液、外周水肿、肝脏肿大、第三心音、心脏杂音、心动过速、呼吸急促体征；心脏彩超提示心脏扩大；利钠肽水平升高。（3）病性要素的诊断参照朱文锋《证素辨证学》[7]，当各症状对病性要素的贡献度之和大于100，即可诊断为该病性要素。

1.2 纳入标准（1）符合2型糖尿病、慢性心力衰竭的诊断；（2）年龄50～75岁；（3）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ；（4）自愿参加问卷调查者。

1.3 排除标准（1）扩张型心肌病、急性重症心肌炎、风湿性心瓣膜病导致的心力衰竭者；（2）1型糖尿病者；（3）合并严重肾功能不全、肝功能不全及呼吸衰竭者。

1.4 研究对象 本研究经过唐山市中医医院医学伦理委员会（TSZYLL2020006）、开滦马家沟医院医学伦理委员会（KLMJGYY2020002）及开滦总医院医学伦理委员会批准（KLZYY2020005），选取2018年9月至2020年10月唐山市中医医院、开滦马家沟医院、开滦总医院住院的慢性心力衰竭患者478例。其中2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者342例，包括唐山市中医医院158例、开滦马家沟医院93例、开滦总医院91例；男180例，女162例，年龄（62.87±6.87）岁。其他原因（非2型糖尿病）导致的慢性心力衰竭患者136例，包括唐山市中医医院60例、开滦马家沟医院43例、开滦总医院33例；男71例，女64例，年龄（63.21±6.65）岁。

1.5 临床信息采集方法 根据《证素辨证学》病性要素的量化评分，建立并完善2型糖尿病合并慢性心力衰竭采集系统，由课题组培训的中医师对纳入病例的临床信息进行采集。

1.6 数据统计分析 采集四诊信息判断其病性要素，纳入之日起5 d内，由各中心中医师根据《证素辨证学》，对每例患者分别做出瘀血、气虚、精虚、血虚、实寒、阴虚、阳虚、实热、内风、气逆、内湿、内燥、痰、气滞的量化诊断（当各症状对证素的贡献度之和达到或超过100，即可诊断为该证素）。将2型糖尿病合并慢性心力衰竭作为应变量，以瘀血、气虚、精虚、血虚、实寒、阴虚、阳虚、实热、内风、气逆、内湿、内燥、痰、气滞14个病性要素为自变量。根据患者病程长短，以5年为单位，将纳入病例划分为4个层次，分别为0～5年、6～10年、11～15年、＞15年。将2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程的4个层次作为自变量，将2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素作为应变量，应用Logistic回归分析2型糖尿病合并慢性心力衰竭与病性要素的相关性，分析2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程之间的联系。

采用SPSS 23.0软件进行分析。应用Logistic回归分析，选用Forward：LR逐步回归方法，自变量赋值方法:是=1、否=0。变量进入模型的检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素的回归分析 以2型糖尿病合并慢性心力衰竭为应变量，瘀血、气虚、精虚、血虚、实寒、阴虚、阳虚、实热、内风、气逆、内湿、内燥、痰、气滞14个病性要素为自变量，进行两分类Logistic回归分析。慢性心力衰竭与病性要素频数统计见表1。表2结果显示，阴虚、血虚、瘀血、阳虚、气虚及痰饮6个病性要素均与2型糖尿病合并慢性心力衰竭呈正相关，其回归系数越大相关程度越高，其危险度也越高。6个证候要素相关度从高到低排列依次是阴虚、血虚、瘀血、阳虚、气虚、痰饮。

表1 慢性心力衰竭与病性要素频数统计（例）

表2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素的回归分析

2.2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程回归分析 根据患者病程不同将纳入病例划分为4个层次，分别为0～5年、6～10年、11～15年、＞15年，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程频数统计见表3。将2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程长短的4个层次作为自变量；将2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素作为应变量。应用无序多分类Logistic回归分析。表4结果显示，进入方程的各病性要素回归系数均＞0，说明各病性要素与相应的病程层次呈正相关。其中0～5年的病性要素主要为阴虚、血虚，6～10年主要为阴虚、血虚、血瘀，11～15年主要为气虚、阳虚、瘀血，＞15年者主要为阳虚、瘀血、痰饮。结果提示，随着病程的延长，病机演变规律为“阴血不足”→“阴血不足、瘀血内阻”→“阳气亏虚、瘀血阻络”→“阳气亏虚、痰瘀互结”。

表3 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程与病性要素频数统计（例）

表4 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素与病程的Logistic回归分析结果

续表4：

3 讨 论

3.1 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素分布特点 消渴病是2型糖尿病自然的病理阶段[8]。早期2型糖尿病以高血糖为主要表现，无明显临床症状，导致了早期2型糖尿病无证可辨[9]。根据2型糖尿病发病特点，其发病是水液代谢障碍导致[10]。2型糖尿病的发病脏器是胰腺，中医把胰腺的功能归属于脾胃的功能，胰腺具有中焦枢纽作用[11]。《难经》云：“脾者，中州也……有散膏半斤。”《难经正义》云：“胰，附脾之物……能消化食物，其质味甜。”历代文献中明确提出胰腺与脾密切相关。现代文献研究把三焦的脏腑属性定位于胰腺，参与上、中、下三焦的功能作用的发挥。因此胰腺不但与脾胃密切相关，而且与三焦息息相关，参与了人体的水液代谢。脾、胃、三焦的功能是否正常发挥，直接影响了人体的水液代谢，而胰腺又与脾胃、三焦解剖位置相近，功能一致，因此胰腺功能障碍，直接导致水液代谢疾病。慢性心力衰竭存在收缩性或者舒张性功能障碍，又因左心衰竭、右心衰竭的不同，导致临床症状各异，临床表现以水肿、喘息、心悸、乏力、腹胀为主要症状[12]。慢性心力衰竭发病的基本病机是心主血脉功能失常。2型糖尿病与慢性心力衰竭发生关联的基础是阴虚、血虚。研究表明2型糖尿病发生的中医基本病机为阴血不足，阴血不足导致胰腺、脾胃脏器失养[13]。阴血不足导致心脏动力失去了物质基础，心脏不能发挥其主血脉的功能。现代研究显示2型糖尿病证候要素分布频率由高到低分别为痰浊、阴虚、气虚、热盛、阳虚、血瘀、精亏[14]。研究显示慢性心力衰竭证候要素分布频率高到低分别为气虚、瘀血、水停、痰浊[15]。本研究结果显示，2型糖尿病合并慢性心力衰竭发病的病性要素主要为阴虚、血虚、瘀血、阳虚、气虚、痰饮。阴虚是最主要的病性要素，阴虚是本病发生、发展、加重的基础，改善阴虚，不但可以缓解病情，同时可以降低2型糖尿病合并慢性心力衰竭的发病率。这6个病性要素并非同时存在，随着病程时间的推移，病性要素之间发生规律性变化。

3.2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素随病程变化呈现规律性变化 国内学者对血糖水平、血清炎症因子、心率变异率与2型糖尿病合并慢性心力衰竭的相关性进行了研究，并取得了一定的成果。血糖水平与2型糖尿病合并慢性心力衰竭的发病呈正相关，将糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在7.0%以下，可明显延缓病情的发展，并提高患者的生存率[16]。研究显示2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者体内有较高的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、高敏C反应蛋白（hs-CRP），早期抗炎治疗对于改善患者预后，缓解临床症状具有重要意义[17]。心率变异性在2型糖尿病合并慢性心力衰竭心阳虚脱证最明显，气阴两虚证最轻，明确指出心率变异性与中医证型具有明显相关性[18]。本研究显示，2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素与病程存在相关性。随着病程的延长，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素出现了明显的变化，0～5年患者的病性要素主要为阴虚、血虚，6～10年患者的病性要素主要为阴虚、血虚、瘀血，11～15年患者的病性要素主要为气虚、阳虚、瘀血，15年以上患者的病性要素主要为阳虚、瘀血、痰饮。说明随着病程的变化，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素发展变化有规律可循。2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素初始为阴虚血亏，随着时间的推移，阴血亏损加重导致阴精不足，无以充血，血脉不利，血液凝滞于脉中；人体脉络需要阴精濡养，脉络损伤，脉络经气运行不畅，进而导致水液代谢障碍。现代研究显示糖尿病可导致心脏损伤，心力衰竭的早期阴血不足最为常见，阴血不足不但是2型糖尿病发病的基础，而且也是慢性心力衰竭的基础[19]。阴损日久，伤及人体阳气，气虚不能推动血液运行，加重了瘀血内阻。阳气虚损到一定的程度，不但影响血液运行，而且影响水液代谢，水液不能正常输布聚而为痰。病程的变化在病性要素演变过程中发挥着重要作用。2型糖尿病合并慢性心力衰竭是本虚标实之证[20]，发病初期以本虚为主，主要表现为阴血、气虚、血虚、阳虚。随着病程的发展，水饮、痰湿、瘀血各种病理代谢产物出现在体内，表现为以标实为主的证候或者本虚标实的证候[21]。因此在治疗本病的时候，根据病程的不同，治疗方案应有所不同。滋阴养血法是治疗0～5年患者的主要手段；在滋阴养血的基础上给予活血通络法是治疗6～10年患者的基本手段；益气温阳、活血通络法是治疗11～15年患者的主要手段；15年以上患者常常需要应用温阳化痰、益气活血法治疗。

3.3 本研究的不足与展望 本研究纳入病例偏少，研究病例的地域性差异不能体现，本研究探讨了2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素与病程的相关性，下一步需要研究本病的微观要素与病程的相关性。微观与宏观结合，进一步探讨随着病程的变化，中医病性要素演变的规律。