古代文献中针灸治疗腰痛的选穴规律分析*

罗 容，章 薇，石文英，叶 勇，张培铭，肖 豆

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

“腰痛”病名最早记载于《黄帝内经》，属中医学“痹证”“腰痹”“腰腿痛”的范畴[1]。临床常以单或双侧腰骶部疼痛麻木，腰部活动受限，伴或不伴下肢相关症状为主症。古代“腰痛”内涵丰富，脊柱及椎旁软组织疾病、脊神经根病变或其他疾病所致的腰背痛均属此范畴[2]。针灸治疗腰痛历史悠久且疗效显著，历代医家各有偏重，有丰富的实践记载[3-4]。数据挖掘（data mining，DM）是运用算法从海量数据中提取信息的新兴技术，在针灸领域主要是关联规则、聚类分析、神经网络图等[5]。笔者团队通过查阅《中华医典》中先秦至清末的古代文献进行数据挖掘，寻找针刺治疗腰痛的用穴规律，为针灸临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 以第5版《中华医典》为检索对象，根据《中医大辞典》、《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中医骨伤科学》中关于腰痛的记载，确定“腰痛”“腰痹”“腿痛”“腰腿痛”“痹证”“偏痹”“腰腿筋急”作为检索词。

1.2 纳入标准 检索时间为先秦至清末；以针、灸、针灸并用、火针、刺血为操作方法的条文；条文中记载了明确腧穴名称的处方；具有明确病名描述的处方。

1.3 排除标准 按检索词搜索出非腰痛病名的条文，比如按“腿痛”检索出治疗“膝痹病”的条文内容；药物、导引等非针灸治疗手段的条文；关于疾病病因阐述的条文；穴位配伍存有歧义的处方；只有施术部位，没有明确腧穴名称的条文。

1.4 统一腧穴导出的原则 单穴应用：直接导出该穴；多穴配伍：导出多个穴位；一穴多名：采用通用穴名进行统一。

1.5 数据处理 对符合要求的文献数据分病名、症状、针灸处方（腧穴）、针刺手法、经络辨证（归经）等项目录入整理，并进行预处理。对腧穴别名、通假字及繁体字、同名异穴的省略词参照国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）进行规范化。数据的约简及分割：以针刺手法为例，比如烧山火手法归为补法、透天凉手法归为泻法，迎随手法根据文献表述归为相应的补泻法。

1.6 统计分析方法 依照上述纳入标准，筛选出符合标准的文献，所得文献数据录入Excel表格中，形成针刺治疗腰痛的现代文献数据库，同时将数据以事实表形式录入数据挖掘软件IBM SPSS Modeler 18中，运用Apriori算法进行关联规则分析（见图1）。找寻关联规则时，设置一定的支持度和置信度作为衡量规则关联强度的指标（如规则A→B中，支持度表示前项A出现的频率，置信度表示前项A出现同时后项B出现的概率）。古代文献的用穴特点常为兼症的特效穴表述，导致腧穴占条文数较低，引入了置信率比较，以协助判断形成的关联规则是否有意义。采用Microsoft Excel 2017建立数据库，对于每个腧穴中出现的操作方法（刺血、灸法、火针）及腰痛兼症（不能转侧、不能俯仰、伴放射痛、自觉发热、脊柱处僵硬拘急、小便失禁、如折断感、伴汗出、情绪异常、肿胀、自觉寒冷、无力感、视物昏花、大便困难、起身困难、走路异常）记为1，无此项记为0，录入数据采用双人核查录入，将数据库导入SPSS 25.0软件，将总出现频数≥2的腧穴选择入组并进行系统聚类分析。

图1 腰痛关联分析模式图

2 结 果

所纳入的古代条文中，针刺治疗本病的相关腧穴共58个，总使用频数为156次，涉及9条经脉，腧穴分布区域遍布全身，主要集中在腰背部及下肢部。

2.1 腧穴使用频数分析 使用频数前7位的腧穴为委中（15次）、肾俞（10次）、昆仑（8次）、申脉（5次）、复溜（5次）、阳辅（5次）、腰俞（5次）。（见表1）

表1 古代针灸治疗腰痛使用腧穴频数表

2.2 腧穴归经分析 共涉及8条经脉，使用频数最高的4条经脉分别足太阳膀胱经（70次）、足少阳胆经（21次）、督脉（13次）及足阳明胃经（13次）。涉及腧穴个数最多的为足太阳膀胱经（18个），其次为足少阳胆经（9个）、督脉（6个）及足阳明胃经（6个）。手太阴肺经使用最少，涉及1个穴位；没有涉及手太阳小肠经、手少阳三焦经、手厥阴经心包、手少阴心经的腧穴。（见表2）

表2 古代针灸治疗腰痛使用腧穴归经情况

2.3 腧穴分布分析 所取腧穴主要集中于腿区（63次），其次是足（踝）区（31次）、腰区（17次）、骶区（9次），臂区使用最少（2次）。（见表3）

表3 古代针灸治疗腰痛使用腧穴分布情况

2.4 腧穴配伍关联分析 对提取出的131条处方、58个腧穴进行配伍分析，效用性以支持度和置信度表示。选取支持度≥3%、置信度≥30%的配伍，按支持度降序排列，见表4。其中腰俞-委中、腰俞-肾俞、腰俞-承浆、申脉-仆参、申脉-承筋组合并列排首位，其支持度均为4.34%，表示在所有处方中上述穴对同时出现的频率为4.34%；置信度均为40.00%，以腰俞-委中穴对为例，表示腰俞和委中同时出现在含有委中处方中的频率为40.00%。腧穴配伍规则网络见图2，区域配伍规则网络见图3，经脉配伍规则网络见图4。

图3 区域配伍规则网络图

图4 经脉配伍规则网络图

表4 古代针灸治疗腰痛腧穴配伍关联情况

2.5 聚类分析 冰柱图结果显示，25个腧穴（已排除频数≤2的腧穴）可得出5个有效聚类群，分别为腰俞-委阳-殷门-昆仑-阴陵泉-环跳、束骨-承筋-阳辅、阳辅-阴市-白环俞-下巨虚、上巨虚-地机-胞肓-交信-阴包-复溜-八髎、足三里-腰眼。树状图结果显示，25个腧穴可简单分为两类，第一类为上巨虚-下巨虚-地机-胞肓-复溜-阴包-八髎-交信-白环俞-阴市-阳辅-承筋-束骨；第二类为腰眼-足三里-环跳-阴陵泉-昆仑-殷门-委阳。（见图5～6）

图5 古代针灸治疗腰痛腧穴聚类分析冰柱图

图6 古代针灸治疗腰痛腧穴聚类分析树状图

3 讨 论

凡因腰部筋骨损伤，或寒湿、瘀血、气滞、湿热等致病因素导致腰部经络气血失常，脉络拘急，或肾虚腰府失养所引起的以腰部单或双侧或正中疼痛为主症的一类病证，称为腰痛，其作为症状也可见于其他病证[6-7]。《诸病源候论》对其病因病机有详细记载：“肾主腰脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者。劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也，阳病者，不能俯；阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”[8]历代医家治疗腰痛多强调补肾益气、行气活血、散寒除湿，清热利湿[2,9]，其治疗思路与本研究总结《中华医典》中的古代选穴规律存在较大重合之处。

本研究显示，使用频数最高的4条经脉分别为足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉及足阳明胃经。从现代解剖看，足少阳经、足太阳经脉及经筋循行与腰痛部位有高度重叠，从经脉看，足少阳经循行与L5神经根支配区域存在较大重叠性，足太阳经循行与S1神经根支配区域存在较大重叠性[10-11]。从经筋看，足少阳、足太阳经筋分布之处的筋肉挛急、掣引、痹痛、转筋、强直、弛缓等，和腰痛许多症状相吻合[12]。足太阳经筋型腰痛患者以坐骨神经线放射痛为主症，足少阳经筋型腰痛患者以腓总神经麻痛为主[13]，这与临床实际情况十分接近，也是“经脉所过，主治所及”的循经取穴特点的具体体现。督脉为腰痛患者的病变经脉之一，督脉主阳，为阳脉之海，腹为阴，任脉为阴经之海。“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，体现了协调阴阳的取穴思想[14]。从腧穴分布区域看，腿部使用的腧穴最多，其次是足（踝）部和腰背部，这些区域广泛分布着治疗腰痛的特定穴，属远道刺范畴，如分布于腿部的高频腧穴为委中穴、阳辅穴、复溜穴。委中为血郄，“足太阳之疟,令人腰痛头重……刺郄中出血”，“腰痛夹脊而痛至头……刺足太阳郄中出血。”古籍中常用委中穴放血疗法治疗急性腰背部疼痛。现代解剖学发现委中穴的浅层为筋膜及疏松结缔组织，深层为胫神经。筋膜间有诸多神经和血管。胫神经是坐骨神经分支之一，针刺委中穴可通过复杂的神经、体液调节以治疗腰痛[15-16]。阳辅穴、复溜穴均为五输穴中经穴，分别位于踝、膝关节附近，为足少阳经、足少阴经的经气洪大之处，所以此两穴能疏通经气、活血祛瘀，对腰痛有较强镇痛效果[17]。分布于足（踝）部的高频腧穴为足太阳经经穴昆仑穴、八脉交会穴申脉穴，申脉穴通于阳跷脉，阳跷脉循行经由外踝上行腓骨后缘，沿股部外侧上行，可治疗腰痛病[18]。

腧穴关联分析显示在9对强关联腧穴配伍组合中，腰俞穴为组方要穴，最为常见。置信度最高的穴组为腰俞-委中、腰俞-肾俞、腰俞-承浆、申脉-仆参、申脉-承筋组合（并列首位），腰俞为督脉经穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想。姜进平[19]、谢丁一等[20]通过临床观察均发现腰俞穴对腰椎间盘突出症具有特异性，能明显缓解症状。其他穴组多体现远近配穴或随症配穴的配伍原则。如腰痛伴汗出、烦渴，多配以承筋穴、申脉穴；腰痛伴活动障碍，多配以承浆穴，腰痛伴不能负重，多配以仆参穴。

冰柱图结果显示5个有效聚类群，分别为腰俞-委阳-殷门-昆仑-阴陵泉-环跳、束骨-承筋-阳辅、阳辅-阴市-白环俞-下巨虚、上巨虚-地机-胞肓-交信-阴包-复溜-八髎、足三里-腰眼。树状图结果显示两类，上巨虚-下巨虚-地机-胞肓-复溜-阴包-八髎-交信-白环俞-阴市-阳辅-承筋-束骨；腰眼-足三里-环跳-阴陵泉-昆仑-殷门-委阳。上述结果均表明，古代文献中腧穴多因腰痛病的兼症聚类，如腰俞-委阳-殷门-昆仑-阴陵泉-环跳穴组多用于腰痛伴俯仰不能，阳辅-阴市-白环俞-下巨虚、足三里-腰眼多用于腰痛伴转侧困难，上巨虚-地机-胞肓-交信-阴包-复溜-八髎多用于腰痛伴自觉寒热异常，为随症灵活取穴。

综上，古代针灸治疗腰痛多选用足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉及足阳明胃经4条经脉，以腰俞、委中、承浆、申脉、仆参、承筋为配伍核心腧穴，强调远近配穴和随症灵活取穴。这与现代文献中针灸治疗腰痛的取穴方法非常吻合。