不同参数针刺治疗原发性高血压的正交优化方案研究*

钱 俊，韩珍真，翟佳佳，梁 丽，郭冠兰，黄志东

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226000）

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的慢性血管疾病，常可导致心、脑、肾等重要脏器的损伤，其患病率逐年上升[1]，且尚未得到有效控制。2017年《Lancet》[2]（柳叶刀）的一项流行病学研究表明，我国高血压的发病率为37.2%，治疗率为22.9%，但控制率仅达到5.7%。如何安全有效的控制高血压已成为医学界的重要课题。目前临床上高血压的治疗以西药控制为主，但长期服药存在耐药及不良反应事件增加的情况。大量临床研究提示[3]，针刺降压疗效确切，不良反应少，且具有调节血脂和保护靶器官的作用。然而针刺降压方案仍存在较大差异，诸多研究表明不同选穴、留针时间、针刺深度是影响针刺疗效的重要参数，因此，本研究采用正交试验设计，观察不同选穴、留针时间、针刺深度3因素，每因素2水平，探讨不同针刺方案对动态血压负荷变化率及昼夜节律的效应差异，具体报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 本研究纳入2018年12月至2019年12月就诊于南通市第一人民医院康复科门诊及住院部的48例原发性高血压患者。

1.2 诊断标准 高血压诊断标准：参照《中国高血压防治指南2010》[4]，在未使用降压药物的情况下，安静平卧状态下测3次血压值，取平均值，以收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg为标准。

1.3 纳入标准 符合高血压诊断标准且只服用1类降压药物；高血压病程大于2周；年龄40～80岁；签署知情同意书且自愿加入研究。

1.4 排除标准 继发性高血压；伴有严重心、肝、肾等并发症或合并有其他严重疾病及精神病患者。

2 研究方法

2.1 试验设计的因素和水平 本研究设计观察3因素和2水平，具体内容详见表1。

表1 针刺降压效应的观察因素和水平

2.2 样本量计算 参照《卫生统计学》[5]，交叉设计样本量计算公式为取双侧0.05，检验功效为0.90，根据既往文献，假设治疗后收缩压下降值相差5 mmHg及以上有意义，σ=10 mmHg，Zα/2=1.96，Zβ=1.282，则N=42.04，考虑分组及脱落情况，本研究共纳入48例患者，每组6例。

2.3 分组 按照观察的3因素2水平，将符合纳入标准的病例采用SPSS 21.0进行随机区组分成8组，每组6例。（见表2）

表2 针刺降压效应的分组与操作

2.4 治疗方法

2.4.1 降压基础治疗 选用口服硝苯地平缓释片（30 mg/片），1次/d，1片/次。共治疗4周。

2.4.2 操作 针具：选用华佗牌一次性针灸针，浅刺选用针具规格为0.25 mm×25 mm，深刺选用针具规格为0.25 mm×40 mm。流程：针刺基础操作后，按照分组选用人迎穴（双）或太冲穴（双），浅刺10～20 mm或深刺25～35 mm，每次留针15 min或30 min。人迎穴：充分暴露颈部，医者触及颈动脉搏动处，在颈动脉搏动旁取人迎穴，垂直进针。太冲穴：取第一、二跖骨结合部之前凹陷处，针尖朝踝部方向。

2.5 观察指标 入组时及治疗4周后，采用美国Welch Allyn动态血压监测仪ABPM1600进行24 h动态血压监测。设定白昼时间为6：00：00—22：00：00，夜间时间为22：00:00至次日06：00:00，白昼每30 min测量1次，夜间每60 min测量1次。治疗前24 h及治疗后24 h佩戴动态血压监测仪，并记录相关数据。全天有效血压数值须达80%以上。

（1）动态血压负荷

（2）动态血压负荷变化率

（3）昼夜节律

2.6 统计学方法 使用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组内比较采用配对t检验，正交试验设计采用直观分析和单变量多因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 各组患者治疗前后动态血压负荷变化率比较 采用单变量多因素方差分析，比较治疗前后各组患者SBP血压负荷变化率与DBP血压负荷变化率，结果显示：针刺深度对收缩压负荷变化率的影响显著（F=16.172，P＜0.05），留针时间对舒张压负荷变化率的影响显著（F=5.054，P＜0.05）。（见表3）

表3 各组患者治疗前后动态血压负荷变化率比较（±s，%）

表3 各组患者治疗前后动态血压负荷变化率比较（±s，%）

组别 例数 治疗前后收缩压负荷变化率 治疗前后舒张压负荷变化率1 6 10.38±7.46 4.71±3.99 2 6 18.76±11.49 8.80±4.94 3 6 13.45±7.59 7.99±8.57 4 6 21.66±6.27 14.88±8.54 5 6 8.14±5.05 7.22±6.89 6 6 18.00±6.80 10.36±8.47 7 6 13.40±8.61 13.20±6.54 8 6 20.27±4.41 15.57±9.16

3.2各组患者治疗前后昼夜节律比较 采用单变量方差分析，比较治疗前各组患者收缩压昼夜节律，结果显示：各组整体比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示不同组别昼夜节律具有可比性。采用单变量多因素方差分析，比较治疗后收缩压昼夜节律，结果显示：选穴、留针时间、针刺深度对昼夜节律的影响均不显著（P>0.05）。（见表4）

表4 各组患者治疗前后昼夜节律比较（±s，%）

表4 各组患者治疗前后昼夜节律比较（±s，%）

组别 例数 治疗前收缩压昼夜节律 治疗后收缩压昼夜节律1 6 5.76±2.74 5.76±2.74 2 6 6.26±2.82 6.26±2.82 3 6 6.80±2.96 6.80±2.96 4 6 8.40±1.09 8.40±1.09 5 6 6.78±2.67 6.78±2.67 6 6 7.54±3.09 7.54±3.09 7 6 6.89±4.95 6.89±4.95 8 6 9.03±1.69 9.03±1.69

3.3 各组患者收缩压负荷变化率的效应差别 采用直观分析，比较不同因素对收缩压变化率的影响，极差R值代表该因素对试验指标的影响程度，K值代表该因素水平的作用强度，结果显示，3因素对于收缩压变化率的影响程度为：针刺深度>留针时间>选穴；各因素不同水平对收缩压变化率的影响程度为：A1（人迎）>A2（太冲），B1（15 min）

表5 各组患者治疗后收缩压变化率的均值与极差（%）

3.4 各组患者舒张压负荷变化率的效应差别 采用直观分析，比较不同因素对舒张压变化率的影响，极差R值代表该因素对试验指标的影响程度，K值代表该因素水平的作用强度，结果显示，3因素对于舒张压变化率的影响程度为：留针时间>针刺深度>选穴；各因素不同水平对舒张压变化率的影响程度为：A1（人迎）

表6 各组患者治疗后舒张压变化率的均值与极差（%）

3.5 治疗后各组患者昼夜节律变化的效应差别 采用直观分析，比较不同因素对昼夜节律的影响，结果显示，3因素对于昼夜节律的影响程度为：针刺深度>留针时间>选穴；各因素不同水平对昼夜节律的影响程度为：A1（人迎）

表7 各组患者针刺前后收缩压负荷变化率的均值与极差（%）

4 讨 论

古代中医书籍无“高血压”病名，现代中医常根据其临床症状，将其归属于“头痛”“眩晕”等范畴，认为其病因病机与肝、肾密切相关，且多为本虚标实之证[6]，主要病机有肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢等。中医在治疗高血压方面独具特色，相较于西医治疗，中医在治疗手段、减少并发症、保护靶器官方面具有一定优势。

太冲为肝经原穴和输穴，《灵枢·本输》云：“肝……注于太冲”，其深层为丰富的周围血管与神经末梢网络，针刺太冲具有养血柔肝、调补肝肾的功效，临床上常用来治疗肝胆系疾病，如高血压等。人迎为胃经腧穴，足阳明、足少阳交会穴，其深层为颈动脉窦压力感受器，《灵枢·寒热》云：“阳迎（逆）头痛，胸满不得息，取之人迎”，石学敏依据中医经典理论，结合多年临床经验，创立了以人迎穴为主的针刺降压方案[7-8]，在临床上广泛应用，具有良好的即时及远期降压疗效。

以往多项研究表明，针刺疗法可以降低血压负荷、改善血压节律、逆转非杓型血压、保护靶器官，具有良好的降压效应[8-13]。针刺降压疗效的机制目前尚未完全阐明，目前认为针刺可能是通过神经-内分泌-免疫系统，多系统、多靶点、多层次发挥其调节效应，针刺可以调节肾素-血管紧张素系统、调节血管运动功能、保护靶器官等。针刺治疗高血压的疗效较为明确，但相关的临床研究存在参数混杂、标准不一的情况[14]，且缺少不同选穴与手法的横向对比。

本次研究以原发性高血压患者为研究对象，探讨不同选穴、留针时间及针刺深度对针刺前后24 h动态血压负荷及血压昼夜节律的影响，通过正交试验设计，筛选出最佳针刺降压方案。研究结果表明，针刺具有良好的降压效应，其中，针刺深度对收缩压负荷的影响最为显著，不同因素对于收缩压变化率的影响程度为：针刺深度>留针时间>选穴；各因素不同水平的影响程度为：人迎>太冲，15 min<30 min，浅刺<深刺，提示最佳调节收缩压方案为深刺人迎30 min；留针时间对舒张压负荷的影响最为显著，不同因素对于舒张压变化率的影响程度为：留针时间>针刺深度>选穴；各因素不同水平的影响程度为：人迎<太冲，15 min<30 min，浅刺<深刺，提示最佳调节舒张压方案为深刺太冲30 min；不同因素对于昼夜节律的影响程度为针刺深度>留针时间>选穴；各因素不同水平对昼夜节律的影响程度为：人迎<太冲，15 min<30 min，浅刺<深刺，提示调节昼夜节律的最佳针刺方案为深刺太冲30 min。

综上所述，深刺人迎或太冲30 min为针刺调节收缩压负荷、舒张压负荷及血压昼夜节律的最佳方案。