244例新型冠状病毒肺炎患者的死亡危险因素分析

池立红，宋新宇，王晓玉，王 帅，罗江洪*

(1.赣南医学院公共卫生与健康管理学院，江西 赣州 341000；2.三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院，呼吸与危重症医学科，湖北 宜昌 4430003)

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)为新型呼吸道传染病，目前已成为全球性的重大公共卫生事件。COVID-19的主要临床症状有发热、咳嗽、咽喉痛等呼吸系统症状，很可能会产生并发症，导致严重的呼吸系统疾病[1]。目前，尚无针对性的有效药物。因此本研究收集并分析COVID-19临床患者的病历资料，发现与死亡相关的危险因素，为早期预警提供依据，从而降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入在某医院确诊为COVID-19的患者244例，其中治愈患者为226例，死亡18例。①纳入标准：纳入对象均采用实时RT-PCR检测方法确诊，严格参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]对确诊病例的判断标准。②排除标准：病例资料缺失的患者。

1.2 资料收集

收集住院患者入院后的相关资料。①基本资料：性别、年龄、基础疾病、合并并发症、流行病学接触史等；②临床症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等；③实验室检查：血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等；④临床治疗主方法；⑤结局情况。

1.3 统计分析

采用Excel进行录入数据，采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计数资料用百分比表示，组间的比较采用卡方分析。符合正态性检验的计量资料用均数和标准差表示，两独立样本间均数的比较采用t检验；不符合正态性检验的计量资料用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。COVID-19的死亡危险因素分析采用Logistic回归分析，检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 一般临床特征

本研究共纳入244例COVID-19患者，年龄最小为6月龄，最大为87岁。存活组226例中男性110例，女性116例，平均年龄(53.6±17.5)岁；死亡组18例中男性10例，女性8例，平均年龄(71.3±10.7)岁。死亡组平均年龄显著高于存活组(t=-4.635,P<0.001)。存活组与死亡组患者的主要临床症状均为发热、乏力没有显著性差异(P>0.05)，但是死亡组出现了较多的呼吸困难患者，且所有患者病情较重，差异具有统计学意义(χ2=25.186,P<0.001)。与死亡组相比，存活组的住院时间明显更长(t=7.940,P<0.001)。两组在症状出现-入院天数、流行病学史(旅行史、居住史与阳性接触史)、家族聚集史和基础疾病比例方面没有明显的差异(P>0.05)，详见表1。

2.2 实验室检查

血常规结果显示，与存活组相比，中性粒细胞计数、中性粒细胞-淋巴细胞比值明显增高(z=1326.50,P<0.05;z=1000.00,P<0.001),淋巴细胞和嗜酸性粒细胞计数明显降低(z=1257.00，P<0.05;z=1294.00,P<0.05)。凝血功能结果显示死亡组活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，ATPP)延长，差异具有统计学意义(z=-3.132,P<0.05)；而凝血酶原时间(prothrombin time，PT)没有明显的差异。炎症相关因子中死亡组CRP明显高于存活组(z=498.50,P<0.001)，降钙素原(procalcitonin,PCT)水平上没有明显的差异。电解质结果中两组的血钠、血钾水平没有明显的差异。心肌损伤结果部分，死亡组乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平明显高于存活组，差异具有统计学意义(z=919.50,P<0.001)。在血气分析与肝肾功能结果中，死亡组的氧合指数(PaO2/FiO2)、白蛋白明显低于存活组(t=3.576,P<0.001;t=3.679,P<0.001)，尿素氮和肌酐水平明显高于存活组 (z=1071.00,P<0.001;z=1005.00,P<0.001)。详见表2～表4。

2.3 住院期间临床治疗过程

在住院期间，所有患者均接受了抗病毒药物的治疗，两组在抗病毒药物使用比例上没有显著的差异。此外，两组在免疫制剂的使用比例上也没有明显的差异。死亡组在使用协定方、干扰素治疗的比例上明显少于存活组(P<0.001)。而转入ICU、抗生素治疗、面罩吸氧、无创呼吸机、气管插管机械通气使用方面，死亡组显著高于存活组，差异具有统计学意义(P<0.001)。详见表5。

表 1 两组患者临床特征的比较

表 2 两组患者血常规检查结果的比较

表 3 两组患者凝血象及炎症因子检查结果的比较

表 4 两组患者心肌损伤血气分析及肝肾功能检查结果的比较

表 5 两组患者临床治疗的比较[例(%)]

2.4 Logistic回归分析结果

本研究以COVID-19患者的治疗结局是否死亡为因变量，将单因素分析具有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析。结果显示，CRP、LDH、白蛋白水平为COVID-19患者死亡的独立危险因素，死亡组在炎症相关因子、心肌损伤、血气分析及肝功能方面与存活组之间存在显著差异，见表6。

3 讨 论

本研究结果提示，CRP、LDH、白蛋白水平是COVID-19患者死亡的重要危险因素。CRP是在机体组织损伤或感染时急剧上升的蛋白质，具有激活补体、加强吞噬细胞的吞噬作用进而清除病原体。研究表明，CRP的表达水平通常较低，但在机体发生炎症反应时明显升高，且升高程度与炎症的发生和组织损伤程度呈正相关[3]，COVID-19死亡组的患者大多数出现呼吸困难、氧合指数下降，进而发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。而ARDS是COVID-19患者致命的并发症，也是最常见的死亡原因[4]。Erika[4]等进一步研究发现，CRP与呼吸功能具有显著的相关性，当CRP>41.8 mg/L的患者更有可能发展成严重并发症[5]。这可能是由于异常的炎症反应导致过多免疫分子的释放，CRP超过阈值，进而导致COVID-19感染患者的多器官功能障碍综合征[6]，本研究结果与以上结论一致。与COVID-19存活组相比，死亡组患者CRP水平呈现显著的升高，且发现CRP的升高可作为COVID-19患者不良结局的预测因子。

表 6 COVID-19患者死亡危险因素的Logistic回归分析

LDH是一类NDA依赖性激酶，广泛存在于心肌、肝、肾、肺、骨骼肌等各种组织中，可催化乳酸转化为丙酮酸，是糖酵解反应中一种重要的酶系。本研究结果发现，LDH的升高在COVID-19死亡组患者中更显著。且Logistic回归分析表明，LDH的升高可作为COVID-19死亡的独立危险因素，与以往的研究结果[7]一致。由于LDH以不同形式、不同比例存在于各组织中[8]，因而它的释放一般伴随着细胞损伤。肺组织中LDH3较多，发生肺部疾患时血清中的LDH3升高，在BALF样本中LDH的变化是肺部损伤的重要标志物[9]。Henry[10]也发现，严重的COVID-19患者可能会在循环中释放更多的LDH，进而发展为间质性肺炎，最后演变为ARDS，甚至导致死亡。

通过COVID-19存活组、死亡组患者实验室指标的比较发现，死亡组患者的白蛋白水平明显低于存活组，且Logistic回归分析提示较低的白蛋白水平是COVID-19患者死亡的独立预测因素。可能是由于冠状病毒加重了机体的炎症反应，白蛋白水平发生显著变化[11]，低蛋白血症会加重感染[3]、影响机体的营养状况，进而加重COVID-19患者病情发展。Hoeboer等研究认为[12]，白蛋白水平在预测和监测ARDS的严重程度和过程方面较CRP 有着更大的价值，这与本研究结果相矛盾。推测可能是研究人群的样本量及其社会人口构成造成的偏差。

综上所述，CRP、LDH、白蛋白水平对预测COVID-19患者的不良结局具有重要的作用。目前，针对COVID-19并无特效药物，因此在临床诊疗过程中应重点监测COVID-19患者的CRP、LDH、白蛋白水平，对疾病的预后及降低死亡率方面具有重要意义。