医疗卫生机构全面预算管理机制构建的探讨

2021-11-22曾淑如厦门国际旅行卫生保健中心

财会学习 2021年36期

曾淑如厦门国际旅行卫生保健中心

引言

2020年7月，国务院办公厅颁布《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》，进一步明确要严格规范医疗卫生机构的制度建设，更好地执行“以病人为中心”的医疗理念，健全医疗卫生机构和医务人员绩效考核机制，以推动我国医疗卫生机构模式的改变。2020年12月30日，国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号），对于医疗卫生机构在签订医保协议、提供医疗服务和采购医疗物资等方面做出了严格的要求，在医疗物资采购上要执行招标采购的方式。全面预算管理机制成为医疗卫生机构提高资源利用效率，优化内部资源配备的重要方式。

近年来，随着我国医疗体制改革不断深入推进，医疗卫生机构成了国家机构改革的重点对象。目前医疗机构改革中最关键的一步就是绩效考核，而制定预算绩效管理制度的前提是要明确预算管理的主要内容和步骤。因此，为了满足医疗体制改革的需要、完善医疗卫生机构绩效考核体制必须要落实全面预算管理。同时，医疗卫生机构盈利的激烈竞争，更要求医疗卫生机构强化管理流程，全面地实现部门预算编制，对改善部门预算管理，规范预算管理环节，提升管理水平和效率有很大的推动作用，并节省大量的人力、物力资源。

一、当前医疗卫生机构全面预算管理机制存在的主要问题

（一）预算管理组织架构存在缺陷

当前，大部分医疗卫生机构正在朝着全面预算管理的目标前进，其面临最大的挑战在于需要建立健全医疗卫生机构内部的预算管理体系。但是，医疗卫生机构在这一点上仍存在诸多问题，比如：没有建立健全全面预算管理组织或者医疗卫生机构缺乏建立全面预算管理机构和组织的意识，导致医疗卫生机构在执行预算管理时缺少完整的信息；有的医疗机构虽然建立了预算管理办事机构和组织体系，但是在落实预算管理时并没有设立相应的机制，导致工作人员岗位职责不明确，缺乏一定的标准，同时，预算管理工作浮于表面，管理能力有所欠缺；没有科学全面的规章制度和与之相适应的职责和流程，使得全面预算管理工作不存在局限，预算管理组织架构存在缺陷。

（二）预算编制缺乏准确性

由于医疗卫生机构全面预算编制的程序相对比较复杂，大多数医疗卫生机构在该过程中并没有依据自身发展状况选择科学的预算编制方式，其采取的方式单一使得预算编制不是一个可延续的长久计划，其更多关注即时效益。预算管理存在断连，导致前后数据不一致，在不合理的预算编制下也引发了诸多问题，比如：由于各预算指标选取不科学导致盲目扩大预算规模、浪费大量时间精力以及预算编制不合理等现象。与此同时，医疗卫生机构所采取的预算方式极为简单，仅仅按照一定的基数比率做相应的加减，并且其编制预算报告的时间集中在每年的九月和十月，虽然预算编制所参考一月至十月的信息为实际发生的情况，但是十月至十二月的信息是在之前的基础上预测出来的结果，在缺乏全面考虑内外部环境的情况下，加上上一年度所参考的数据依据不科学进而对第二年度执行全面预算，导致结果缺乏参考价值，所以也就无法调动各部门达到预算目标的积极性。

（三）预算约束能力欠缺

全面预算贯穿于医疗卫生机构的所有资金行为，可能横跨不同部门，需要不同科室、部门相互协作。但是在真正落实预算编制的环节中，医疗卫生机构内部管理人员和各部门对预算管理工作认识不到位，对预算管理工作的执行浮于表面，仅仅是为了应付财务部门以及上级主管部门的硬性检查要求，并没有真正意识到预算编制工作的重要性，片面地认为预算编制工作属于财务人员的任务，因此管理层人员并没有真正参与到其中。然而，对于编制预算的工作人员在没有充分了解医疗卫生机构预算编制的最终目标以及编制预算的各项工作计划的基础上，没有参考其他部门和科室意见的情况下完成预算编制，在缺乏不同科室实际需求的情况下所编制的预算并没有参考价值，最终导致预算约束不足，业务活动与其财力支出相脱节，无法起到统筹全局的作用。

（四）预算执行不能得到全面有效控制

通常各预算单位是按照预算管制、预算调动、预算监控、预算结果分析的基础上完成预算编制任务，即在既定目标下将预算编制工作进行多环节的分解。但是在当前对于大多数医疗卫生机构而言，其预算编制方式普遍较为落后，执行预算编制的目标不够明确，导致各科室在实际提供医疗服务时并没有考虑预算的相关内容，同时，预算的内容也没有对各科室的工作执行起到一定的约束作用，造成预算编制缺乏意义。另外，医疗卫生机构预算审批条件不一致，在分析过程中也只是单一地对执行情况与预算进行对比，分析方法片面，没有综合参考不同专业领域知识并灵活运用定性与定量的方法进行科学分析，不能随时考察预算与实际产生偏差的真正原因，滞后性较为明显，削弱了预算执行控制的效果。

（五）预算信息化程度较低

近年来，福建省医疗卫生机构为达到现代化管理标准，实现真正运行精细化管理的模式，越来越多的医疗卫生机构开始将资金投向内部的信息化建设，例如新版中央部门预算管理系统。但这些信息系统在建设的过程中，由于各部门需求不同，信息共享效应较差，导致较多预算管理信息仍然是人工录入，面对繁杂的预算工作和量大面广的财务数据，工作效率和数据的精准性都受到了阻碍，亦不能实时有效地收集预算执行数据，使机构全面预算管理不能科学地实施。

二、构建完善的全面预算管理机制的对策建议

（一）建立科学的预算管理组织架构

全面预算管理机制的构建是螺旋上升的，最终是为了实现医疗卫生机构的目标战略。因此，医疗卫生机构应当在了解其自身规模状况、实际发展趋势以及未来战略规划的基础上构建有效的预算管理组织框架，通过分层管理的方式进行权力划分，进一步确定预算工作和执行机构的职责，分级审批授权、协调工作机制，从而构造出一套中心党组、核心职工代表成员大会和预算编制管理委员会成员一致参与的管理机制。与此同时，应该建立健全对执行预算的监督体系以及预算结果考核的相关指标，将相关考核结果与医疗卫生机构医务人员的薪酬相挂钩，并依据最终结果进一步调整预算编制的内容与标准，推动单位实现其预算管理目标，强化医疗卫生机构治理效果。

（二）完善和补充预算管理制度体系

医疗卫生机构为了进一步促使全面预算有效执行，必须建立完善的预算管理机制。这就要求医疗卫生机构应当在我国相关法律法规的基础上预测各类新型医疗业务，并结合自身医疗服务的状况进一步深化调整传统的预算管理机制。首先，医疗卫生机构应该在各科室以及部门对于预算管理机制可接受的范围内进一步优化预算编制模式以及相应的准则，使编制方案有规可依，有章可循；其次，需要完善预算授权控制制度，使得各预算部门的预算责任得以增强，形成严格的事前、事中、事后预算控制，强化预算管理对医疗卫生机构内部业务的约束效果，进一步达到预算管理制度体系的最终效果；最后，医疗卫生机构应该设置对预算管理结果的相关考评体系，将考核结果科学融入进绩效考核体系中，真实、有效、可行的奖惩机制，发挥预算考核的作用。

（三）滚动监督预算执行情况

各个医疗卫生机构必须严格根据全面预算要求的程序进行，进一步提高全面预算的执行控制。预算决策部门和相应委员会成员应该主动参与预算管理，首先，应该明确不同部门所应当执行预算的标准，并对不同业务之间的预算指标进行分类。其次，通过不同的预算标准在部门之间下达相应的目标任务，并实时对部门的任务进行靠擦监督，在该过程中，各执行部门也要灵活设置自身的业务规划，对执行预算目标环节上遇到的各种难题和最终执行结果进行有效分析，将分析结果传达给上级预算管理机构。最后，各预算执行部分根据自身预算执行结果和相关差异性分析反馈给预算监督管理机构，由预算管理监督机构进行综合差异性分析，在确保差异分析高度有效的基础上，将综合结果汇报给预算编制部门，对不合理性指标进行科学调整，总结不足，进一步改进和优化预算情况。以此反复，最终实现医疗卫生机构的预算目标。

（四）建立完善的全面预算管理考核

全方位的预算管理应当综合考虑合理的预算考核机制、具备高效有力的预算考核部门以及科学的预算决策机构。为促进全面预算管理的效率和效益，医疗卫生机构应该建立健全全面预算考评管理机制以及相应的准则，制定科学的预算考核环节，在健全的预算决策部门和预算管理机构下分级成立预算考评组织，预算考评小组分阶段对预算执行部门以及各科室的预算结果进行衡量，以不同科室的预算执行情况与预算编制部门所制定的预算标准进行对比考查为主要形式，通过判断是否落实目标任务来确立差异以及产生的原因，据此来确立预算执行部门工作业绩的一项考评指标，并作为部门及个人绩效奖励的评判方式。领导层会对个人和部门预算落实成果进行评价，计算有效分数。接着，预算决策机构或预算管理委员会提出在预算执行过程中产生的问题，并说明原因，肯定取得的成绩等方面进行考核报告的填制，为机构实行奖惩提供科学的根据，此报告的内容不仅要包括预算的实施、变动、监管、分析预算考核结果的偏差性原因说明，还要包含预算执行比例优劣及今后发展的方向等的具体说明。在考核结束之后，为完成考核的最终目的，需要实时整理、归档和发布对预算考核的结果。

（五）加强信息化建设

随着医疗卫生机构对预算管理所规定的标准越来越高，因此，开展全面预算的精细程度也需要进一步提升，此时预算管理系统的操作难度、使用便捷程度、难易程度亟待改善。建立适合医疗卫生机构的操作平台，与医疗卫生机构现有信息系统有效对接，形成一体化全面预算管理信息平台，整合操作功能、分批下方授权，将全面预算管理的细则要求下发至各科室和各部门，在数字化信息系统的协助下实时考察不同科室和部门所编制的预算管理内容、具体执行情况以及执行效果，做到科学合理的全面预算管理，推进医疗卫生机构更好地进行现代化管理。

三、构建完善全面预算管理机制的启示

目前有些卫生机构经过几年的发展，全面预算管理体系较为健全和完善，总结这些构建全面预算管理机制卫生机构的成功经验，可以得到以下几点启示：

（一）落实发展战略，分级预算管理

医疗卫生机构的业务收入由财务部门、提供医疗服务的科室共同参与，在年度预算目标的基础上，综合考虑往期医疗业务数据对未来的预算工作做出预测，结合收费标准、体检分类、年度政策要求等指标编制医疗收入预算。而支出预算全面综合医疗卫生机构年度指标和成本控制标准进一步转化为全面预算目标，并下达各项控制机制。此外将预算结果加入员工绩效考核，从整体上调动了大家的积极性。全面预算管理的有效执行为医疗卫生机构未来的发展带来更明确的方向，在达到年度预算目标的基础上推动总体医疗业务更好地开展。

（二）预算管理与财务报销、成本控制一体化

突出预算管理的关键地位是全面预算管理体系一项重要表现，可以借助数字化信息平台来执行全面预算管理，完善预算管理与部门经费报销程序、成本控制等环节，在该过程中进行实时监控，将传统的事后控制转变为高效的事中控制。在该信息系统上应该设置相应的权限，以使预算监管部门有效进行预算指标分析。预算管理平台是对医疗卫生机构内部的资金收支情况执行预算监管的系统，因此，要实现全面预算管理应该建立在实时监控的基础上，在信息系统平台上促进财务收支情况与预算执行信息进行有效对接，各种医疗业务可以通过信息平台得到监控：建立以全面预算管理为中心，实现财务、预算、成本核算数据的一致，实现业财融合；通过聚合成本核算，划分各个责任中心的业务内容，推动成本、预算、会计数据三者之间的互动。立足医疗卫生机构全面预算管理形式下的成本控制和会计核算，能带动医疗卫生机构综合考虑和合理安排各项支出，真正实现助力卫生机构长久发展的战略目标。

（三）重视收支管理，强化业财融合

建立的全面预算管理体系，涵盖了全部门和全岗位，需要所有部门、所有人员的共同参与，不定期召开会议，反馈沟通预算管理情况，贯彻落实中心的“走出去”战略，并强化推进接种医疗、防疫工作，业务突出核心化，专业化。此外，注重收支管理，强化业财融合，注重预算档案的建立，日常报销的精准化和效率及管理，这也是中心预算管理体系的精髓，确保资源不浪费，从而实现有效利用。从医疗卫生机构的角度来说，推动预算管理体系进行业财融合更有助于医疗机构制定全面、有效的决策支持框架，促进医疗卫生机构资源配置合理化；从不同科室和部门的工作情况看，预算编制部门在综合考虑不同业务资源消耗情况下，并在数字化信息系统的协助下实时考察预算执行情况和相关指标信息，能够高效进行全面预算管理并根据结果调整预算标准，以更好地实现年度预算管理目标。