脑卒中合并2 型糖尿病患者基于斯金纳教学理论健康教育的效果观察

司芬，王琳

（上海市第二康复医院a.神经康复科；b.护理部，上海 200441）

随着全世界糖尿病患病率日益升高，依据国际诊断标准我国目前确诊的糖尿病患病率估测为11.6%，约为1.39 亿人[1]，估计到2025 年达到3.8 亿人，占全球糖尿病患者总数的1/3[2]。 口服药物血糖很难得到理想的控制效果， 越来越多的2 型糖尿病患者选择胰岛素进行治疗，使用率达到61.53%[3]。 据报道，在使用胰岛素治疗的患者中， 胰岛素注射的错误率为33.78%[4]， 不规范的胰岛素注射方法会造成注射部位感染、血糖控制不佳等相关并发症，影响糖尿病的治疗效果。 脑卒中合并糖尿病的发病人数是单独脑卒中患者的2～3 倍，脑卒中及糖尿病双病合并病情复杂程度更高，极大影响患者生活质量，且具有更高的致残或死亡风险[5]，控制血糖是预防和治疗脑卒中的关键。 斯金纳教学理论是美国著名的教育心理学家斯金纳提出的[6]，是一种以强化学习为原则的新型教学理论，兼顾了不同文化层次、接受能力的患者，通过差异性安排学习进程，来提高患者的学习主动性， 运用程序管理制定最适宜患者个体的教育目标和计划，进而实施健康教育的活动。实施过程中通过遵循小步子原则、 低错误率原则、 及时反馈原则、积极反应原则与自定步调原则，最终达到强化学习者的积极性，提升学习效果的目的[7]。 斯金纳教学理论指导下的健康教育已广泛应用于护理研究中，但研究多侧重于理论知识的掌握， 对健康教育的持续效应即行为的改变和维持报道较少， 特别是疾病所需的相关技能的提高还需要有更多的研究。 我科对接收胰岛素注射治疗的脑卒中合并2 型糖尿病患者实施基于斯金纳教学理论的健康教育， 取得了一定效果，现介绍如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2019 年1—10 月在我院神经康复科住院治疗的脑卒中合并2 型糖尿病患者作为研究对象， 对符合纳入标准的患者按随机数字表法分为观察组60 例和对照组62 例， 共有122 例患者完成研究。 纳入标准：（1）脑卒中MRI 或CT 显示脑出血性或脑缺血性病灶且有脑血管意外临床病史；（2）2 型糖尿病参照2010 年美国ADA 推荐的2 型糖尿病诊断标准并确诊；（3）均为第1 次使用胰岛素笔注射的患者；（4）生活自理，意识清楚，认知无障碍；（5）知情同意，初中及以上文化程度，语言沟通无障碍，自愿参加本研究；（6）病情稳定，无严重糖尿病并发症。 排除标准：（1）使用口服降糖药患者；（2）已使用胰岛素泵、胰岛素注射器治疗的患者；（3）双手部功能障碍，无法进行胰岛素注射。 2 组患者性别、年龄、职业、文化程度、经济收入、病程、疾病类型、使用胰岛素比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可 比性。 见表1。

表1 两组脑卒中合并2 型糖尿病患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 康复训练方案 与康复治疗师、 康复医师共同评估及拟定患者康复计划和方案，2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者给予康复训练， 内容包括肢体运动康复：良肢位摆放、肢体主动被动训练、平衡训练、步行训练、作业文体训练、大小关节松动训练等，每天2 次，每次30～40 min[8]，训练以康复治疗师引导为主，结合康复训练仪器，在康复大厅完成；日常生活能力训练：进食、穿衣、如厕、洗澡等，护士每日在病区内指导及帮助患者完成，训练内容循序渐进、逐步进行。

1.2.2 对照组 按照医嘱给予患者低盐低脂糖尿病饮食， 并在神经康复常规护理及糖尿病护理的基础上，进行健康教育。 包括胰岛素笔的正确使用、胰岛素规范注射技术、胰岛素并发症的预防等，每周二、五各2 次，每次20 min，每次安排5～10 人参加，开展健康教育讲座。 健康教育内容见表2。

表2 脑卒中合并2 型糖尿病胰岛素注射患者健康教育内容

1.2.3 观察组 在对照组的基础上，建立健康档案，并采用基于斯金纳教学理论的健康教育方式对患者实施干预。

1.2.3.1 成立脑卒中合并糖尿病研究团队 团队由神经科、内分泌科、康复科、护理部成员组成，护士长担任组长，包括内分泌科和神经科副主任医师、主治医师各1 名、心理治疗师1 名、康复治疗师2 名，以上人员均具备5 年以上相关专科临床工作经验，本科以上学历，中级以上职称。健康教育者分别由神经科和内分泌科护士承担， 包括6 名临床高年资责任护士、2 名糖尿病专科护士，均符合以下条件：本科以上学历、专科护龄≥5 年、护师以上职称，具有较好的沟通能力，并接受研究组的统一培训，合格后方可参与研究的实施。 健康教育方案在文献基础上由团队共同商讨归纳分析整理后制定，遵循由易到难，实施过程中通过小步子原则、低错误率原则、及时反馈原则、 积极反应原则与自定步调原则由浅到深的顺序安排健康教育学习计划。

1.2.3.2 小步子原则 具体划分为7 步并进行细化。第1 步：入院1～3 d 根据不同患者文化程度个体指导认识脑卒中糖尿病相关基本知识，第2 步：入院4～7 d 根据患者所使用胰岛素笔的不同类型个性化介绍胰岛素注射装置， 肢体良肢位摆放和主被动运动。 第3、第4、第5 步：入院8～10 d、11～14 d、15～18 d，采用情景模拟现场示教及体验式学习方法分别介绍指导胰岛素注射前准备、注射中配合、注射后相关问题及床上转移、 步态、 日常生活能力训练等康复指导。对胰岛素混匀相对复杂的步骤，采用分步骤边示教边体验边讲解的方式，在室温下，第1 步先5 s 内使胰岛素笔在双手水平滚动10 次， 第2 步再10 s内上下翻滚10 次， 直至胰岛素为云雾状的悬混液，并在每次教育后及时进行反馈， 在第2 阶段学习开始前反馈前一次学习知识，操作进行回复示教，评估结果良好再进行下一阶段学习。 同时根据患者年龄段及文化水平的不同， 讲解示范胰岛素注射方法和肢体康复训练。第6 步：入院19～20 d 开展群体讲座介绍胰岛素注射相关问题及作业日常生活能力训练指导，第7 步：入院21 d 至出院前根据患者病情，宣教相关并发症知识。患者完成前几项知识培训后，进行提问、现场查看等方式的评估，掌握后再进行胰岛素漏液问题、出院前教育等个性化出院指导，对注射中的薄弱重点环节反复强调总结示范， 同时发放糖尿病教育卡和脑卒中教育手册。

1.2.3.3 低错误率原则 护理人员在患者当天入院即评估患者的年龄、学历、经济及认知情况等，制定个性化的健康教育计划表。 健康教育的形式包括口头、图画、折页册、PPT、多媒体等方式，对于年龄偏大、文化水平低的老年患者，采用橡胶模具示教模拟注射方式， 现场指导解说， 有问题当场提出及时纠正，直至患者掌握。 在每次学习教育之后提问患者，评估患者是否掌握，若掌握则继续下一次的学习，如若没有掌握，再重复上一次的学习直至完全掌握[9]。1.2.3.4 积极反应和反馈原则 即在教育过程中要及时反馈和强化，护理人员通过微笑、夸奖、抚摸、送小礼品等方式对患者的进步予以积极肯定， 同时让知识和技能掌握较好的患者承担示范员及小组长等，以提高患者的积极性和信心。结合优质护理的特点及要求， 多与患者沟通， 鼓励患者说出不懂的地方，不断强化学习巩固反馈，通过小组互评和患者之间互评的方式，提高患者的积极性学习效率。

1.2.3.5 自定步调原则 根据患者的文化程度、接受能力不断调整学习进度， 让患者参与决策健康教育计划，每位病员的教育进度不必保持一致，对患者掌握有困难的教育内容，让家属参与共同学习，组织健康教育情景模拟比赛。

1.2.3.6 教育时间与方法 集体宣教频次为4～5次/周，宣教时间20～30 min，每日进行个体宣教，教育形式采用一对一宣教、讲座、小组讨论、同伴教育[10]等。同时利用微信平台、医院公众号等进行健康教育内容及形式的补充。

1.3 观察指标

1.3.1 胰岛素注射技能 根据上海市护理学会糖尿病学组监制2018 年版胰岛素规范注射质控评分表患者版[11]，评价患者胰岛素注射技能，调查表分为3个模块，分别是注射前准备、注射的步骤和注射后注意事项，Cronbach α 系数为0.86，总分10 分，每个步骤计1 分，正确计1 分，错误计0 分，分数越高，胰岛素注射越规范，操作技能得分越高。在患者教育干预前（入院时）、教育干预后（出院时）、首次复诊时（出院后1 个月末）测评。

1.3.2 胰岛素注射相关知识掌握情况 采用胰岛素规范注射知识调查问卷[12]，内容共10 个维度，共30个条目，Cronbach α 系数为0.85，包括（1）胰岛素分类；（2）胰岛素注射前准备与评估；（3）胰岛素笔安装与药液混匀；（4）消毒排气；（5）评估皮肤选择注射部位；（6）注射部位轮换；（7）胰岛素规范注射方法；（8）锐器用物；（9）并发症及处理；（10）胰岛素的存贮及外出注意事项。 每个问题计掌握得10 分，部分掌握得5 分，未掌握得0 分，总共10 个问题，总分100分，得分越高，胰岛素注射知识掌握越好。 在患者教育干预前（入院时）、教育干预后（出院时）、首次复诊时（出院后1 个月末）测评。

1.3.3 胰岛素注射并发症发生情况 参照《中国糖尿病药物注射技术指南2016 版》指南与共识中明确的胰岛素注射并发症为标准[13]，包括皮下脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血和淤血，出院后1 个月进行随访记录。

1.3.4 糖化血红蛋白水平 参照2013 版《中国2 型糖尿病防治指南》，糖化血红蛋白控制目标为＜7%[14]，在患者教育干预前（入院时）、教育干预后（出院时）、首次复诊时（出院后3 个月末）记录。

1.3.5 日常生活能力水平 采用Barthel 指数评定量表评估患者日常生活能力[15]，共10 个条目，内容包括进食、修饰、如厕、活动（步行）、穿衣、洗澡、床椅转移、大小便管理、上下楼梯，总分100 分，≤40 分表示生活自理能力重度依赖，41～60 分表示中度依赖，61～99 分表示轻度依赖，100 分表示完全自理。在患者入院时、出院时、出院后1 个月测评。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0 进行统计分析，计量资料以X±S 表示， 计量资料组间比较采用t 检验；计数资料以例数百分比表示，采用卡方检验进行统计分析； 多个时间点计量资料2 组比较采用重复测量方差分析，先行Mauchly 球形检验，不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后的结果。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素规范注射技能情况的比较 通过球形检验（W=5.356，P=0.147），满足球形检验条件（P＞0.10），无需校正。 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素规范注射技能情况比较差异有统计学意义（F=12.338，P＜0.001），观察组胰岛素规范注射技能得分高于对照组， 不同时间点技能得分比较差异具有统计学意义（F=20.318，P＜0.001），组间与时间之间有相互作用（F=5.052，P=0.021）。 进一步分析单独效应，观察组得分在出院时、出院后1个月末均高于对照组（P＜0.05），干预时间越长，2 组得分均逐渐下降。 见表3。

表3 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素规范注射技能情况比较（X±S，分）

2.2 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射相关知识掌握情况的比较 通过球形检验（W=5.134，P=0.152），满足球形检验条件（P＞0.10）。 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射相关知识情况比较差异有统计学意义（F=18.228，P＜0.001），观察组胰岛素注射相关知识得分高于对照组， 不同时间点知识掌握得分比较差异具有统计学意义 （F=24.428，P＜0.001），组间与时间之间有相互作用（F=6.775，P=0.015）。进一步分析单独效应，观察组得分在出院时、出院后1 个月末均高于对照组（P＜0.05），干预时间越长，得分均慢慢下降。 见表4。

表4 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射相关知识掌握情况比较（X±S，分）

2.3 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射并发症发生情况比较 皮下脂肪增生发生率观察组与对照组无统计学意义（P＞0.05），观察组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射脂肪萎缩、疼痛、出血和淤血发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射并发症发生情况比较（例，%）

2.4 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者糖化血红蛋白水平比较 经过球形检验（W=4.357，P=0.246），满足球形检验条件（P＞0.10）。 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者糖化血红蛋白水平比较差异有统计学意义（F=17.118，P＜0.001）， 观察组糖化血红蛋白水平低于对照组， 不同时间点比较差异具有统计学意义（F= 21.218，P＜0.001）， 组间与时间之间有交互作用（F=5.023，P=0.012）。 进一步分析单独效应，观察组患者糖化血红蛋白水平在出院时、 出院后3 个月末均低于对照组（P＜0.05），干预时间越长，2 组糖化血红蛋白水平均有上升。 见表6。

表6 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者糖化血红蛋白水平比较（X±S，%）

2.5 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比较 通过球形检验（W=5.335，P=0.186），满足球形检验条件（P＞0.10）。 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分比较差异有统计学意义（F=12.338，P＜0.001）， 观察组日常生活能力得分高于对照组， 不同时间点日常生活能力得分比较差异具有统计学意义（F=18.418，P＜0.001），组间与时间之间有相互作用（F=5.023，P=0.025）。进一步分析单独效应， 观察组脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院时、 出院后1 个月末均高于对照组 （P＜0.05）， 干预时间越长，2 组得分均无明显下降。 见表7。

表7 2 组脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比较（X±S，分）

3 讨论

3.1 基于斯金纳理论的健康教育能提高脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素规范注射的技能 胰岛素注射的规范与否直接影响胰岛素的疗效， 患者对胰岛素注射技能的掌握是临床护士健康教育的重点，但因受患者年龄、学历、生活方式等因素影响，加上传统的健康教育缺乏针对性，多为单向的信息输出[16]，不注重患者的反馈， 没有及时进行健康教育效果的评价， 大多数患者疾病行为的养成是自己在治疗过程中摸索形成的，一旦错误行为养成后，逐渐定型即使得到纠正， 在今后的行为中依然可能采取错误的行为方式[17]。 本研究结果显示，观察组患者胰岛素规范注射技能得分高于对照组（P＜0.05），究其原因，观察基于斯金纳教育理论的健康教育， 使用低错误率原则、积极反应和反馈原则，通过采用图片、宣传册、多媒体等形式多样的健康教育， 增强患者的听视觉学习体验感[18]，增加学习效率。 并在健康教育过程中随时评估患者胰岛素注射技能的掌握情况， 及时发现、纠正和改变错误的疾病行为，降低错误率，促进胰岛素规范注射行为的养成，且护理人员通过微笑、赞赏等方式，让患者逐步建立信心，不断强化、沉淀所学的知识[19]，对于需要改进的地方，予以反馈纠正再强化，以达到这种行为的持续和稳定性。

3.2 基于斯金纳理论的健康教育能提高脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射相关知识水平 健康教育是疾病治疗不可或缺的护理手段， 是糖尿病患者掌握胰岛素规范注射知识与技能的基础[20]，贯穿于疾病的整个过程， 但在临床上患者入院初期由于诊断、治疗的需要，加上还要熟悉医院环境，患者会在短期内接收到大量的信息内容， 加上老年人的年龄因素，健康教育效果往往较差，患者对疾病的认知及相关技能的培训掌握程度与预期值存在一定差异。本研究结果显示，观察组胰岛素注射相关知识得分高于对照组（P＜0.05），究其原因，观察基于斯金纳教育理论的健康教育，遵循小步子及自定步调原则，根据患者的学习能力设置阶段性目标， 目标达成后再进入下个学习单元，让患者看到了学习的成果，增加了主动学习的积极性、可能性。斯金纳教学理论的健康教育方式降低了宣教信息在某个时间段的密集程度，计划有步骤的接收宣教信息，提高了患者胰岛素注射相关知识的掌握程度。 且让患者参与到健康教育计划设计中，充分发挥了患者自己的主导作用，调动了患者主观积极性，激发了行为改变的潜能，体现了优质护理的优越性。 赵燕等[21]将家属参与教育模式应用于农村老年糖尿病患者自我管理的研究表示其能提高患者教育相关知识和自我管理能力。

3.3 基于斯金纳理论的健康教育可降低脑卒中合并2 型糖尿病患者胰岛素注射相关并发症发生 胰岛素注射方法是否正确， 直接影响脑卒中合并糖尿病患者对胰岛素的接受程度及其治疗效果， 不规范的胰岛素注射会增加注射部位感染的风险， 还会使胰岛素注射的并发症增加，降低胰岛素治疗效果及患者对胰岛素注射治疗的接收程度。 斯金纳教学理论的健康教育依据不同的个人差异，制定不同的教育方案，过程中注重患者对教育内容掌握情况的反馈，及时纠错，提高了患者规范注射胰岛素的技能，降低了胰岛素相关并发症的发生率。 例如，针对一部分患者由于经济原因不愿意更换一次性胰岛素针头这一现象，可利用权威指南，结合以往失败案例耐心宣教其可能出现断针、脂肪增生、疼痛出血等并发症，使患者认识到危害性，自愿配合治疗。 本研究中，胰岛素注射相关并发症发生情况，除皮下脂肪增生发生率2 组差异无统计学意义，其他并发症的发生率及发生患者的例数观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 皮下脂肪增生的诊断方法目前还不成熟，2016 版中国糖尿病药物注射技术指南较2011 版增加了这方面内容，皮下脂肪增生的评估工具与诊断方法也正在临床应用及推广[22]，这可能是2 组患者皮下脂肪增生发生率无差异的主要原因。 另外，史逸秋等[23]研究发现患者的病程、注射时间长度、注射装置也是影响皮下脂肪增生的因素。 因此，医护人员还需要采取综合措施来降低其发生率。

3.4 基于斯金纳理论的健康教育能降低胰岛素注射患者糖化血红蛋白水平 糖化血红蛋白是反应糖尿病患者2～3 个月血糖控制的金标准[24]。 本研究结果显示，观察组患者糖化血红蛋白水平在出院时、出院后3 个月末均低于对照组（P＜0.05），表明斯金纳教学理论的健康教育有助于提高患者依从性， 改善血糖控制效果。 斯金纳教学理论依据患者的个体实际情况对行为进行肯定和否定， 在正确刺激的前提下，正强化的效果比负强化高，合理适度强化，这也是斯金纳理论的核心内容， 同时注意强化的时效性和发展性，因为健康教育具有发展性和动态性，所以需对患者的行为及时进行反馈效果评价， 这也增加了护患之间的沟通交流，增加了患者的信心，更愿意配合治疗，使患者血糖得到控制[25]。 同时斯金纳理论的健康教育针对了不同人群， 教育内容简单易懂形象，非常适合老年人边学习、边记忆、边强化、边反馈的学习需求， 通过教育掌握了规范注射胰岛素相关知识和技能，并能维持这种技能。基于斯金纳教学理论的健康教育方式对患者而言也是一种掌握学习疾病知识的好方法， 患者能利用获得的知识更好地配合饮食、药物、运动等治疗，使血糖得到有效的控制。

3.5 基于斯金纳理论的健康教育能提高脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力 日常生活能力是影响脑卒中合并糖尿病患者生活质量的主要因素，患者日常生活能力的降低， 不但会增加患者的病耻感，社会及家庭角色缺失，还会增加家庭的负担[26]。脑卒中合并2 型糖尿病主要的康复目标是提高患者的日常生活能力，争取患者进食、穿衣、修饰等达到完全自理，减轻照料程度。脑卒中合并糖尿病患者的康复是个长期的过程， 患者的健康教育也需要一个长期的、连续的、渐进的过程[27]。 本研究结果显示，观察组脑卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院时、出院后1 个月末均高于对照组（P＜0.05）。究其原因， 观察组基于斯金纳理论的健康教育充分迎合了患者在疾病过程中对了解疾病知识及掌握康复技能的需求， 利用小步子自定步调和积极反馈原则，帮助并鼓励患者，对日常的穿脱衣、如厕、步行活动等通过循序渐进，反复训练，增强患者体验感等方式，不断达到阶段性康复训练目标。 同时，通过患者与家属共同参与学习、情景模拟比赛等方式，让患者住院期间就能参与到家庭事务及生活中， 并有一定的决策能力。 健康教育者面对面、口对口、手把手的信息交流和技能传递， 使患者康复的自信心及配合训练的依从性得到提高，日常生活能力也随之提高。

3.6 本研究的不足之处 本研究在实施过程中，也存在一些问题，如患者过度依赖家属及医护人员，以后还需完善团队功能建设， 让康复医师及治疗师更多地参与到其中。出院后时间逐渐增加，患者胰岛素注射相关知识、技能得分均有所下降，糖化血红蛋白水平有所上升， 原因在于患者住院期间有医生护士的督促负责，出院后患者的自我管理行为能力下降，今后还需提供延伸连续服务。另外，本研究选择的是在本院住院治疗的患者，样本量有限，且所有研究对象均为本地居民，今后需扩大样本量，使研究结果得到进一步推广。