伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间的链式中介效应

2021-11-21岳鑫彦王冬华

护理学报 2021年19期

岳鑫彦，王冬华

（长沙医学院护理学院，湖南长沙 410219）

护士作为关怀护理的主要实施者，当其亲身经历被关怀时刻，能真正的、更好的为患者提供优质人文关怀护理[1]。 Duffy[2]指出，护士感到被关怀是一种积极情感，它可以使人感到放松和有安全感，对患者及其家庭达到积极的健康结局有重要影响。工作满意度是指个体对所从事工作的一种情绪与情感的反映，是强调个体主观态度的一个变量[3]。护理管理者对护士的关怀，可正向预测护士的工作满意度，增加其职业生涯发展信心，提高护理服务质量[4]。伦理敏感性指在没有明显伦理冲突的情况下发现有伦理问题存在的意识，包括对他人的需求做出响应，预期某项行动是否会损害或帮助他人，或者是否违反内部伦理准则或行为准则等情形[5]，是参与做出护理伦理决策和采取伦理行动的先决因素[6]。管理者可通过关怀举措促进护士护理核心能力的发展，提高其伦理敏感性与决策能力[7-8]。良好的伦理敏感性有助于护士做出最佳临床决策，降低伦理冲突、提升工作满意度，提高服务质量、降低离职率和防止人才流失[9-11]。由此提出假设1：伦理敏感性在护士感知的管理关怀与工作满意度间起中介作用。工作嵌入是组织行为学中新兴的概念，护理学领域的工作嵌入是指维持护士保留在其岗位的所有积极因素的总和[12]。护理管理者关注护士心理状态，了解心理需求，协同参与决策，能促使护士感知管理层给予的关怀，从而提升其组织归属感，促进工作嵌入水平[13]；工作嵌入水平对护士的工作满意度有积极的正向预测作用，能提高其留职意愿[14-15]。由此提出假设2：工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间起中介作用。据报道，伦理敏感性较高的护士临床决策能力较强，由内心滋生的责任、力量和道德负担促使其不断强化优质护理服务行为，引导真心实意的投入工作，并对本职工作更加认同和忠诚[16]。同时，工作嵌入水平越强，护士的工作满意度越高[10，17-18]。由此提出假设3：伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间起链式中介作用。目前，人文关怀管理在护理领域逐渐引起重视，但阐述护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入和工作满意度间的影响机制的报道较少。本研究拟建立护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入和工作满意度的链式中介模型，旨在探讨四者间的作用机制，以期为提高管理者对护士的关怀管理、进一步提升护士工作满意度提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取便利抽样的方法，2020 年7—8 月选取3 所三级甲等医院（益阳市中心医院、宁乡市中医院、醴陵市中医院），2 所三级乙等医院（宁乡市人民医院、湘乡市人民医院）的临床护士作为研究对象。纳入标准：（1）在综合性医院从事临床护理工作≥1 年；（2）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：因外出、培训等不能参加者。

横断面研究的样本量一般认为可取变量数的5～10 倍[19]，同时考虑失访和不合作情况，在原有样本量的基础上扩大20%作为拟调查的样本例数，样本量范围应在=（8+36+9+7+20）×5～10×（1+20%）=480～960，本研究最终纳入样本773 名。本研究已通过长沙医学院医学伦理委员会审核（2021020）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷自行设计，包括科室、性别、婚姻状况、最高学历、年龄、职称、受聘形式、个人平均月收入。

1.2.2 管理关怀性量表（Caring Assessment Tooladministration,CAT-admin）由Duffy[20]于2005 年编制，用于测量护士感知的护理管理者关怀水平，量表总Cronbach α 系数为0.942。彭笑等[21]于2020 年翻译及跨文化调适并用于评估8 所三级医院临床护士对护理管理者的关怀感知情况，量表总Cronbach α系数为0.965。该量表包括协同决策（12 个条目）、尊重（14 个条目）、非关怀（10 个条目），共3 个维度36个条目。均采用Likert 5 级评分，按“从不”～“始终”分别赋值1～5 分，其中非关怀维度的条目为反向计分。总分36～180 分，得分越高表明受试护士对护理管理者的管理关怀感知越强。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.947。

1.2.3 伦理敏感性量表（the Chinese Moral Sensitivity Questionnaire-revisedversion, MSQ-R-CV）由Lützén 等[22]于2001 年编制，用于评估精神科护士的伦理敏感性水平，后于2006 年进行更新修订以用于不同群体的护士，量表总Cronbach α 系数为0.780。Huang 等[23]于2016 年翻译及跨文化调适，用于评估临床护士的伦理敏感性现状，量表总Cronbach α 系数为0.820。该量表包括道德责任和力量（5 个条目）、道德负担感（4 个条目），共2 个维度9 个条目。均采用Likert 6 级计分法，从“完全不同意”～“完全同意”分别赋值1～6 分。总分9～54 分，得分越高表明受试对象的伦理敏感性越强。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.740。

1.2.4 工作嵌入量表（Global Job Embeddedness Items,GJEI）由Crossley 等[24]于2007 年编制，用于对员工工作嵌入程度进行整体性的概括性评价，量表总Cronbach α 系数为0.890。梅花等[25]于2014 年翻译并跨文化调适，用于评估护士整体工作嵌入水平，量表总Cronbach α 系数为0.828。该量表为单维度7 个条目，采用Likert 5 级计分法，“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5 分，总分7～35 分，得分越高表明受试对象工作嵌入水平越高。本研究中该量表Cronbach’s α 系数为0.848。

1.2.5 工作满意度量表卷（Minnesota Satisfaction Questionnaire,MSQ）由Weiss 等[26]于1967 年编制，用于评估各种职业人群对工作满意程度，量表Cronbach α 系数为0.820～0.849。阳志平等[27]于2004年汉化并跨文化调适，目前已广泛应用于护士群体，量表Cronbach α 系数为0.802～0.848[17，28]。该量表包括内在满意度（12 个条目）、外在满意度（6 个条目）、一般满意度（2 个条目），共3 个维度20 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从“非常不满意”～“非常满意”分别赋值1～5 分。总分20～100 分，分数越高表明受试对象的工作满意度越高。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.921。

1.3 调查方法本研究采用网络问卷调查与纸质版问卷调查相结合的方式。网络问卷通过问卷星平台编制（http://www.wjx.cn），由自愿参与本次调查的湘乡市人民医院的护理部主任将问卷链接转发到各科室，发放前采用统一指导语向调查对象解释研究目的、意义、填写方法及保密性，获得其知情同意后发放网址由其自行填写，问卷的每个条目均设置为必答题，每个IP 地址仅能填写1 次；益阳市中心医院、宁乡市人民医院、宁乡市中医院、醴陵市中医院4 所医院进行纸质版问卷调查，由经过统一培训的研究组成员于各科室集中开会或学习时发放，采用统一的问卷指导语向调查对象解释研究目的、意义、填写方法及保密性，获取其知情同意后发放问卷，由其独立填写，填写完即收回。共发放纸质版问卷523份，回收有效问卷476 份；回收网络问卷320 份，其中有效问卷297 份；总有效回收率91.7%。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 分析数据，计量资料呈偏态分布，采用M（P25，P75）描述；计数资料采用频数、构成比描述；管理关怀性、伦理敏感性、工作嵌入与工作满意度的相关性采用Spearman 秩相关分析检验；采用Mann-Whitney U 检验、Kruskal-Wallis H 检验比较不同特征护士伦理敏感性、工作嵌入、工作满意度的得分；采用Hayes[29]的SPSS 宏程序PROCESS 组件构建链式中介模型，通过Bootstrap 法检验模型。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 773 名护士，其中男性21 名（2.7%），女性752 名（97.3%）；年龄：≤25 岁218 名（28.2%），26～30 岁254 名（32.9%），31～35 岁174 名（22.5%），≥36 岁127 名（16.4%）；科室：内科270 名（35.0%），外科201 名（26.0%），儿科90 名（11.6%），妇产科79名（10.2%），其它133 名（17.2%）；多为已婚506 名（65.5%）；最高学历以本科居多，473 名（61.2%）；职称：护士225 名（29.1%），护师308 名（39.9%），主管护师228 名（29.5%），副主任护师及以上12 名（1.5%）；受聘形式多为合同制，592 名（76.6%）；个人平均月收入：1 000～3 999 元57 名（7.4%），4 000～6 999 元386 名（49.9%），7 000～9 999 元290 名（37.5%），≥10 000 元40 名（5.2%）。

2.2 本组护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度的得分情况本组护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度的总分分别为：152.00（134.50，165.00）分、39.00（36.00，44.00）分、26.00（22.00，28.00）分、74.00（67.00，80.00）分；各维度得分见表1。

表1 本组护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度的得分情况[n=773，M(P25，P75)，分]

2.3 本组护士的伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度的单因素分析单因素分析结果显示，不同婚姻状况、年龄、职称、受聘形式、个人年平均月收入的护士，其伦理敏感性得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同科室、性别、婚姻状况、年龄、职称、受聘形式、个人平均月收入的护士，其工作嵌入得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同婚姻状况、年龄、职称、受聘形式、个人平均月收入的护士，其工作满意度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 不同特征护士伦理敏感性、工作嵌入、工作满意度得分比较[n=773，M(P25，P75)，分]

续表2

2.4 本组护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度的相关性分析 Spearman 相关性分析结果显示，本组护士感知的管理关怀总分与伦理敏感性、工作嵌入和工作满意度总分均呈正相关（rs=0.369～0.628，均P＜0.001），伦理敏感性总分与工作嵌入、工作满意度总分均呈正相关（rs=0.390～0.476，均P＜0.001），工作嵌入总分与工作满意度总分呈正相关（rs=0.665，P＜0.001）。见表3。

表3 本组护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入与工作满意度的相关性分析（n=773，rs）

2.5 伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的中介效应分析

2.5.1 共同方法偏差检验根据Harman 单因子检验法对共同方法偏差问题进行检验，因子未旋转的结果表明，特征根大于1 的因子共有12 个，第1 个因子解释的变异量为30.23%，＜40%的临界标准，表明本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.5.2 伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的链式中介模型的多元层次回归分析以护士感知的管理关怀作为自变量，工作满意度作为因变量，伦理敏感性和工作嵌入作为中介变量，将非参数检验中对中介变量或因变量比较有统计学意义的7 个项目（科室、性别、婚姻状况、年龄、职称、受聘形式、个人平均月收入）作为协变量，将所有连续变量进行标准化处理。

采用Process 组件中的模型6 分别考察伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的中介作用，多元层次回归分析结果如表4 所示，关系模型图如图1 所示。（1）以护士感知的管理关怀为预测变量，伦理敏感性为结果变量，护士感知的管理关怀能显著正向预测伦理敏感性（β=0.351，P＜0.001）；（2）以护士感知的管理关怀、伦理敏感性为预测变量，工作嵌入为结果变量，护士感知的管理关怀、伦理敏感性能显著正向预测工作嵌入（β=0.165～0.466，P＜0.001）；（3）以护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入为预测变量，工作满意度为结果变量，护士感知的管理关怀、伦理敏感性、工作嵌入仍能显著正向预测工作满意度（β=0.167～0.429，P＜0.001），表明伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间的链式中介作用。

表4 伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间的链式中介模型的多元层次回归分析（n=773）

图1 伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的链式中介模型

2.5.3 伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的链式中介效应检验按照Hayes 提出的方法检验中介模型[29]，采用Bootstrap法重复抽取5 000 次分别计算95%的置信区间。结果显示：护士感知的管理关怀对工作满意度的直接效应为0.328，占总效应的53.7%，伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的总间接效应为0.284，占总效应的46.3%。间接效应1：护士感知的管理关怀伦理敏感性工作满意度的效应值为0.351×0.167=0.059，占总效应的9.7%，占总间接效应的20.8%，95%CI（0.034～0.086），不包含0，说明伦理敏感性在护士感知的管理关怀与工作满意度间的中介效应显著；间接效应2：护士感知的管理关怀工作嵌入工作满意度的效应值为0.466×0.429=0.200，占总效应的32.7%，占总间接效应的70.4%，95%CI（0.154～0.254），不包含0，说明工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间的中介效应显著；间接效应3：护士感知的管理关怀伦理敏感性工作嵌入工作满意度的效应值为0.351×0.165×0.429=0.025，占总效应的4.1%，占总间接效应的8.8%，95%CI（0.014～0.038），不包含0，说明伦理敏感性与工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度间的链式中介效应显著，见表5。

表5 伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀与工作满意度的中介效应分析

3 讨论

3.1 本组护士感知的管理关怀处于中上等水平，伦理敏感性、工作嵌入及工作满意度均处于中等偏上水平本研究结果显示，本组护士感知的管理关怀总分为152.00（134.50，165.00）分，与总分中间值90分相比，处于中上等水平，高于李红贺等[30]对肿瘤医院护士的调查结果，可能与调查对象的差异有关。本研究纳入的对象来自医院所有科室，反映整体护士感知的管理关怀状况，并非只纳入易产生负性情绪从而易忽视管理者关怀行为的特殊科室护士群体。再者，随着生物—心理—社会医学模式的转变和“以人为本” 理念的渗透，推动管理者重视对护士的关怀，促使关怀理念转变为行动，因而护士感知的管理关怀处于中上等水平。

本组护士伦理敏感性总分为39.00（36.00，44.00）分，与总分中间值27 分相比，处于中等偏上水平，略低于Huang 等[31]研究结果，可能与调查对象所处地区有关。随着“优质护理”政策规划的提出，护理工作者逐渐意识到道德责任的重要性，加之学校开展的护理伦理教育，角色认知及责任感都对护士的道德驱动起积极作用。因此在工作中，当护士认识到患者所处情境的伦理内容时，会采取相应的伦理行动。此时，道德责任和力量促使护士不断强化护理伦理行为，包括在工作中遵守相关规章制度、换位思考、承认伦理问题并勇于采取行动纠正等，希望尽自己最大的能力去照顾患者、规避风险[16]，因而伦理敏感性水平处于中等偏上水平。

本组护士工作嵌入总分为26.00（22.00，28.00）分，与总分中间值17.5 分相比，处于中等偏上水平，略高于李威等[32]对5 所三级甲等综合性医院ICU 护士的调查结果，可能与调查对象的差异有关。本研究所调查的医院人文护理管理模式较健全，较为重视护士对管理者的关怀感知，一定程度上提升了对组织的归属感和认同感，更能调动工作积极性与依附嵌入组织，故工作嵌入处于中等偏上水平。

本组护士工作满意度总分为74.00（67.00，80.00），与总分中间值50 分相比，处于中等偏上水平，略高于陈晓丹[28]的研究结果。原因可能是本研究调查的医院管理层重视对护士的人文关怀，在部署临床工作时，从关怀护士的角度出发，较为合理地配置人力资源，一定程度上改善了组织文化环境，因而工作满意度水平较高。

3.2 本组护士感知的管理关怀总分与伦理敏感性、工作嵌入、工作满意度总分均呈正相关，伦理敏感性总分与工作嵌入、工作满意度总分均呈正相关，工作嵌入总分与工作满意度总分呈正相关本研究结果显示，本组护士感知的管理关怀与伦理敏感性呈正相关（rs=0.369，P＜0.001），即护士感知的管理关怀越好，其伦理敏感性越强，与既往研究结果一致[7-8]。原因可能是，管理者通过落实各项关怀措施，帮助指导并给予护士机会计划、反思和评估自己的工作状况，培养采取明智行动的勇气，以应对组织中的冲突；并帮助这些护士以合理的方式处理伦理问题，故伦理敏感性较强[33]；本组护士感知的管理关怀与工作嵌入呈正相关（rs=0.560，P＜0.001），即护士感知的管理关怀越好，其工作嵌入越强。可能与管理者通过关怀行为给予护士情感支持，促进职业发展，进而提升护士的组织归属感和嵌入水平有关[34]；本组护士感知的管理关怀与工作满意度呈正相关（rs=0.628，P＜0.001），即护士感知的管理关怀越高，其工作满意度越好，与既往研究结果一致[7，35]。可能与管理者对护士实施关怀行为促使护士缓解工作压力，提高工作质量与对组织的认同感进而提升工作满意度有关。

本研究结果显示，本组护士伦理敏感性与工作嵌入呈正相关（rs=0.390，P＜0.001），即护士伦理敏感性越强，其工作嵌入水平越好。可能是伦理敏感性越强的护士，在工作中多能敏锐地发现患者存在的问题并及时恰当处理，从中获取成就感，其工作满意度和认同感更强，故而工作嵌入水平越好[9，16]；本组护士伦理敏感性与工作满意度呈正相关（rs=0.476，P＜0.001），即护士伦理敏感性越强，其工作满意度越高，与Jaafarpour[36]的研究结果一致。究其原因，具有高度伦理敏感性的护士拥有较高的专业素养，更重视临床伦理问题和伦理决策，有助于减少职业倦怠和提供优质护理服务质量，从而其工作满意度也较高[10]。

本研究结果显示，本组护士工作嵌入与工作满意度呈正相关（rs=0.665，P＜0.001），即护士工作嵌入程度越强，其工作满意度越高，与杜蕊等[17]的研究结果相似。可能是工作嵌入水平越高的护士对组织的依附性、认同性和情感承诺较强，故对工作生活质量较满意[7]。

3.3 本组护士的伦理敏感性、工作嵌入在感知的管理关怀和工作满意度间的链式中介效应

3.3.1 伦理敏感性在护士感知的管理关怀和工作满意度间的中介作用本研究结果显示，护士感知的管理关怀能预测伦理敏感性（β=0.351，P＜0.001），同时伦理敏感性也能预测工作满意度（β=0.167，P＜0.001）。经Bootstrap 法中介效应检验，伦理敏感性在护士感知的管理关怀和工作满意度间有中介效应，中介效应值为0.059。管理者的行为是护士伦理敏感性的重要促成因素，管理者可通过采取关怀举措提升护士的伦理意识，促进伦理敏感性的发展[10，23]。伦理敏感性更强的护士职业获益感更强，能从日常工作中获取成就感，对工作认同性也更强，故提升其工作满意度[9，11，16]。这一结果从理论上证明了管理关怀性对护士工作满意度的积极影响，同时也证实了可以通过伦理敏感性来提高护士工作满意度。建议管理者重视培养护士的伦理意识，根据不同年资护士策划不同的方案，尤其对新入职护士，开展相关培训，将理论知识与临床护理实践融会贯通，可根据目前我国临床护理有关伦理决策问题和现代医疗技术发展带来的各种伦理问题进行情景模拟，提升伦理意识水平、规范伦理行为、转变服务理念从而提高其工作满意度。

3.3.2 工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间的中介作用本研究结果显示，护士感知的管理关怀能预测工作嵌入（β=0.466，P＜0.001），同时工作嵌入也能预测工作满意度（β=0.429，P＜0.001）。经Bootstrap 法中介效应检验，工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间有中介效应，中介效应值为0.200。根据社会交换理论[37]，个体之间不仅存在物质的交换，还存在心理性的（或称社会性的）交换，例如感激、支持和社会赞同等。护理管理者与护士在社会交换的过程中同样遵从“互惠（对等）原则”。护理管理者所表现出的关怀态度、行为，能使护士感受到组织对她们的尊重和认可、重视和信任，进而对组织产生强烈的归属感和忠诚度，以此增强对临床护理工作的组织嵌入感，此为双方“互惠”的过程。杜蕊等[17]研究表明，工作嵌入水平越高的护士，已建立较稳定的医护协作关系，或由于家庭、工资福利、愉快的同事关系等不愿意轻易变换现有职业，避免因离职而带来物质与心理的损失，较为依附组织，其工作嵌入水平越高，工作满意度就越高。再者，基于自我决定理论[38]，个体的心理发展和自我决定的潜能是与生俱来的，这种潜能可激发引导产生对职业与自身能力发展的行为。护士作为享有“白衣天使”赞誉的特殊群体，在履行“保存生命，减轻病痛，促进健康”的职责中体会职业的伟大，这种认知可使护士提升职业获益感，以更积极的态度来面对自身职业，促进个体激发内在潜能与活力，进而加强工作嵌入水平，最终提高工作满意度。建议管理者通过营造支持性的工作环境、制度合理的绩效分配等方案，让护士感知到组织的关怀和支持，提高组织支持感和工作嵌入水平，进而提升其工作满意度。

3.3.3 伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作嵌入间的链式中介作用本研究结果显示，护士感知的管理关怀能预测伦理敏感性（β=0.351，P＜0.001），伦理敏感性能预测工作嵌入（β=0.165，P＜0.001），同时工作嵌入也能预测工作满意度（β=0.429，P＜0.001）。经Bootstrap 法中介效应检验，伦理敏感性和工作嵌入在护士感知的管理关怀和工作满意度间有中介效应，中介效应值为0.025。管理者重视对护理人员的关怀行为，落实关怀举措，有助于护理人员积极面对身心压力，缓解负性情绪，走出伦理困境[7]。伦理敏感性作为临床护理决策的关键因素，当个体察觉到临床护理问题时，由内心滋生的道德责任和力量引导不断强化护理服务行为，从源头减少医患矛盾的发生，在这个过程中，护理人员充分发挥自身潜能，增强了职业信心，提高职业获益感，能进一步提升工作嵌入水平，并促进护理人员的工作满意度现状[9，13]。管理者可建立人性化管理模式，重视护士伦理培训，加强护士对职业的认同感和对组织的依附性，从而达到提升护士工作满意度的目的。

本组护士的伦理敏感性、工作嵌入在感知的管理关怀和工作满意度间的链式中介效应中，虽然链式中介和伦理敏感性作为简单中介均成立，但其效应值分别为0.025 和0.059，低于工作嵌入的简单中介效应值。说明护士感知的管理关怀通过工作嵌入对工作满意度的作用更加显著。这提示管理者，通过对护士进行管理关怀干预来促进其工作满意度时，相较于提升护士伦理敏感性意识，应更为重视提高护士的工作嵌入水平。