恶性血液病患者造血干细胞移植术后2 年内生活体验质性研究的Meta 整合

牛倩霞，傅荣，褚红，王怡欣，孙晶娜

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.内科办公室；b.血液科；c.内分泌科，江苏 南京 210008）

造血干细胞移植（hematopoieitic stem cell transplantation，HSCT） 是指将自己或他人的造血干细胞移植到体内, 起到造血和免疫重建作用的一种治疗手段， 是目前临床上治疗多种恶性血液病的有效方法，能够延长患者的生存时间[1]。 但患者术后会产生疲乏、感染、急慢性移植宿主病、味觉障碍等并发症，且这些并发症具有治疗时间长、 费用高及对生存的威胁性大的特点，在一定程度上损害了患者的生理、心理、精神及社会功能，严重降低其生活质量[2-3]。 目前有研究通过Meta 整合恶性血液病患者行造血干细胞移植入住层流室期间保护性隔离体验的质性研究[4]，尚未有研究整合该类患者出层流室后的生活体验。 造血干细胞移植术后2 年内是患者免疫功能重建和疾病恢复的关键时期， 也是患者易发生感染和复发的特殊时期[5-7]。本研究通过Meta 整合恶性血液病患者造血干细胞移植术后生活体验的质性研究， 旨在为临床医护工作者采取针对性的干预措施提供一定的参考和指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究类型：质性研究，包括现象学研究、扎根理论研究、人种学、描述性质性研究；（2）研究对象：恶性血液肿瘤行造血干细胞移植术后的患者，年龄≥18 岁，造血干细胞移植术后2 年内，移植类型不限；（3）感兴趣的现象：恶性血液肿瘤造血干细胞移植患者出层流仓后在生活、工作、学习及社会交往中的真实体验及需求；（4）研究情景：恶性血液肿瘤行造血干细胞移植术后2 年内。

1.1.2 排除标准 （1）研究内容只涉及患病体验，不提及造血干细胞移植术后生活体验的文献；（2）造血干细胞移植术后时间不详；（3）数据不全或重复发表的文献；（4）无法获取全文的文献；（5）非中英文文献。

1.2 文献检索策略 检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、EBSCO、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普数据库中与主题相关的质性研究，并追溯纳入研究的参考文献，检索时间为建库至2020 年12 月。中文检索词：造血干细胞移植；体验/感受/经历；质性研究/定性研究/扎根理论/现象学；英文检索词：hematopoietic stem cell transplantation/HSCT; experiences/feeling; qualitative research/qualitative study /grounded theory/phenomenology。 英文检索策略见图1（以PubMed 为例）。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者独立完成文献筛选与资料提取，如出现分歧意见，与第3 名研究者商议或由研究小组裁决，最终达成共识。通过Note Express 3.2 进行文献筛选，首先，通过阅读文献标题与摘要完成初筛，其次，通过阅读全文确定纳入文献，提取资料内容包括作者、发表年份、国家、疾病类型、研究方法、样本量、年龄、感兴趣的现象、造血干细胞移植术后时间、主要结果等。

1.4 文献质量评价 由2 名研究者参照澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[8]独立进行文献质量评价， 评价分为A、B、C 3 个等级，完全满足以上标准为A 级，部分满足为B 级，完全不满足为C 级， 评价过程中如出现分歧意见， 与第3名研究者商议或由研究小组裁决，最终达成共识。本研究剔除评价等级为C 级的文献。

1.5 资料分析方法 由已掌握质性研究哲学基础及方法论的研究者对纳入研究的主要结果进行反复仔细阅读，以分析其内涵与联系，并采用汇集性整合方法[9]将相似的结果进行归类，形成新的类别，从而形成对研究现象新的解释， 使整合后的结果更具说服力、概括性、针对性。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略、纳入标准及排除标准检索上述数据库，共检索1084 篇，剔重后得到751 篇，进一步阅读文献标题及摘要初筛后得到45篇，最后通过阅读全文后得到11 篇文献，其中描述性 质 性 研 究5 篇[11-13，17，20]，现 象 学 研 究4 篇[10，15-16，18]，扎根理论研究2 篇[14,19]，文献筛选流程及结果见图2，纳入研究的基本特征见表1。

图2 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.2 纳入文献的质量评价 根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[8]对纳入的11篇文献进行评价， 文献质量评价结果显示4 篇为A级，7 篇为B 级，见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta 分析整合结果 经过反复阅读和分析，共提炼出36 个主题，将相似的结果重新归纳最终形成3 个整合结果， 整合结果1 为造血干细胞移植术对患者造成的影响，包括3 个类别：生理困扰、外在形象受损、情绪障碍；整合结果2 为造血干细胞移植术后患者的内心需求，包括2 个类别：渴望获得社会支持、希望尽早恢复社会功能；整合结果3 为造血干细胞移植术后患者的调整，包括2 个类别：心理调整、饮食与体力活动调整。

2.3.1 造血干细胞移植术对患者造成的影响

2.3.1.1 生理困扰 鉴于造血干细胞移植术前预处理使用大量的放化疗、术后长期使用免疫抑制剂、移植后的排斥反应等， 术后患者会产生急性和长期的并发症，造成其生理困扰[14]。移植宿主病(graft versus host disease,GVHD)是造血干细胞移植排斥反应的结果，发生在患者皮肤、胃肠道及肝脏，以急性并发症多见，发生在术后100 d 内，治疗主要以大剂量甲泼尼松龙为主，可引起超重、情绪障碍等并发症（甲泼尼松龙主要导致我的情绪剧烈变化，还得了糖尿病，每天要测4 次血糖，这非常麻烦[17]）。 味觉障碍是指一种术后由于味觉感知异常、味觉减退等而引起患者无法正确分辨食物（我感觉食物总是没有盐似的[13]）的急性并发症，导致患者食欲不振，热量摄入减少，体质量下降，甚至厌恶或拒绝饮食[13，17，20]，一般需要3个月才可恢复正常。疲乏是术后最常见的长期并发症，至少持续6 个月（移植后第100 天，我仍然很累。[18]），患者由于缺乏精力而无法维持在家庭、 工作及社会中的角色，影响与他人之间的亲密关系（移植术后回家我照顾自己身体，我妻子照顾家里和孩子，这影响我们之间的亲密关系，因为家庭生活变成了做生意，就像经营一家公司[16]）。 性功能障碍是术后常见的长期并发症，造血干细胞移植术后早期患者的性欲由于体力不足及防止感染而降低[18]，严重影响伴侣之间的亲密关系（如果我是单身，我觉得我很难找到伴侣，因为我不想发生性行为[20]），而随着身体功能逐渐稳定，患者性欲逐渐增强，但移植产生的身体副作用还存在，比如放疗引起女性患者的阴道黏膜水肿，会使性生活痛苦而减少性生活次数[16]，糟糕的性体验会让患者感到伴侣无法真正理解其痛苦[18]，还会增加对伴侣性满意度的担心（如果他没有得到他想要的性体验，而只想和别人做爱，我会很担心[18]。特别是年轻的女性患者，经历了早期绝经，失去了生育功能[18]，对于告诉其伴侣不孕的时机表示担忧[17]。感染是术后2 年最常见的长期并发症，主要是肺部或口腔真菌感染和病毒感染[17]，因此，患者的正常生活在很长时间内受到了诸多限制，例如限制前往人群多的公共场所（“不被允许去商店、健身房、旅行以及使用公共交通工具”[20]），限制正常的社交活动（“我希望参与聚餐等社交活动”[19]）、出门需要戴口罩（“我不想出门戴口罩，我想像个正常人一样”[11]）。 认知功能障碍是术后1 年常见的长期并发症，主要表现为患者反应迟钝、注意力不集中及记忆力下降（我感觉在嘈杂环境中注意力不集中，而且反应迟钝[17]），部分患者通过插花等家庭活动来改善认知障碍[19]。2.3.1.2 外在形象受损 外貌是一个人身份的重要部分， 造血干细胞移植术后患者出现体质量减轻或增加、皮肤色泽暗淡、水肿、头发减少等外在形象的改变，患者通过照片、镜子和他人的反应感觉失去了以前的自己（“在医院随访过程中，别人的反应提醒我和以前很不一样，我已经失去以前的形象，比如职业形象”[20]），由此患者很难适应外在形象的受损[17]，特别是女性患者， 身体形象改变让她们感觉对异性吸引力降低，从而影响她们寻找伴侣（“我只是觉得自己没有魅力，因为我秃顶，有点瘦，而且一点不像我自己”[18]）。

2.3.1.3 情绪障碍 造血干细胞移植术后患者出院后需要居家自我护理，由于缺乏术后疾病管理知识，容易感到焦虑（“我觉得从医院到家里虽然这是一个积极的改变，但我现在到底应该怎么办啊，就算指标正常，我出门还是感觉紧张”[11]）、不确定（“我虽然承认出院后感觉获得了回归正常生活的钥匙， 但仍对必须独自面对外部环境感到不确定和不安”[15]）以及恐惧（“在长期随访过程中患者表示比移植前更加害怕死亡”[11]），且这种焦虑、不确定感及恐惧感会持续很久， 因为造血干细胞移植术后至少2 年机体处于免疫功能重建阶段，感染、急慢性移植宿主病、疾病复发、继发性恶性肿瘤等并发症对生存的持续威胁[15]（“移植都1 年多了， 还不能停药， 我的皮肤越来越黑，最近还老发烧，咋办呀？ ”[10]），术后患者由于精力有限，日常生活需要依赖家人，一方面患者会为自己的精力减退而感到伤心（“有时候我有劲做事情，但很快就累了，这让我很伤心”[11]），另一方面对承担更多照顾责任的家属感到愧疚及无助（“我有点内疚，因为移植出院后这么快把照顾负担又加在我的家人身上了”[11]），尤其当患者出现并发症的时候，对家人的愧疚感更加强烈（“我妹受那么大罪给我捐细胞，可移植后7 个月我就复发了，家里的钱也花光了，还欠了不少外债，真后悔做这个移植”[10]）。

2.3.2 造血干细胞移植术后患者的内心需求

2.3.2.1 渴望获得社会支持 造血干细胞移植术后患者希望在移植术后康复期能得到家人、 朋友及医护人员的关心与支持（“我有点害怕去健身房，但我希望我的家人或其他人鼓励我在家做一些活动，比如鼓励我每天需要做15 min 的锻炼……如果我没有做，这是对自己的不负责”[19])，并对造血干细胞移植整个过程中获得他人的帮助表示感激之情（“移植的细胞是儿子给的，钱是大家给捐的，我现在只盼着身体一直这样好，以后有机会能帮帮别人”[10]）。 医护人员在造血干细胞移植术后康复期发挥着重要的作用， 患者希望医护人员能够提供更多与造血干细胞移植术后康复相关的信息（“我希望有营养师等专业人士提供移植术后康复期如何改善食欲及饮食习惯，特别是对于我们出现味觉障碍的患者”[20]），对于一些没有为忍受造血干细胞移植术后产生的性功能副作用做好准备的女性患者， 希望护士能够提供关于性变化和性健康的信息，特别是女护士[18]，部分患者感觉医护人员对于疾病复发恐惧感等心理问题不够重视， 希望医护人员能够倾听及采取一些措施来减轻这种心理负担[15]。 此外，部分患者希望得到他人的实际帮助以缓解疾病和治疗对其生活产生的压力（“我希望当家里出现实际问题时， 能够得到亲人或社区其他人的帮助，比如当我无法自理时，可以帮忙照顾宠物”[18]）。

2.3.2.2 希望尽早恢复社会功能 造血干细胞移植术后患者由于精力有限以及害怕感染， 日常生活受到诸多限制，而随着身体功能的逐渐恢复，患者希望通过尽早恢复正常工作、 学习及社交活动来丰富自己的生活（“希望与家人和朋友恢复正常的社交活动，比如在餐馆吃饭、参加聚会、表演等活动”[20]），提高生活的积极性和生活质量[11，14，18]（“在我面前10 cm 处放了一根棍子，上面连着一根写着“工作”的胡萝卜，我一直想抓住它，并感觉它越来越近了，在这个过程中它激发了我的积极性，它是我50%的生存动力”[16]）。

2.3.3 造血干细胞移植术后患者的调适

2.3.3.1 心理调适 随着时间的推移， 造血干细胞移植术后患者逐渐接受移植术后身体功能长期恢复的事实（“我想我不能控制很多事情……但随着时间的推移，我恢复精力只是时间问题”[19]），患者逐渐接受只要身体状况对日常生活影响很小身体可以不完全恢复的事实（“我的身体状况并没有完全恢复，比如只恢复到80%～85%，但我不介意，反正我现在过得很好”[14]）， 患者逐渐意识到消极情绪增加不良健康行为（“当我专注于事情消极方面时就会感到筋疲力尽。 因此，打盹比做瑜伽更容易”[11]），因此，患者认为应该采用积极、乐观、自信、积极反思等积极心理[12，17]，以通过正能量感染自己和他人（“因为我从刚患病就有如此积极的态度， 这也影响到我的妻子…我认为如果你表现出积极的一面，和你打交道的人会感觉到你积极的一面，而且对你自己也是如此”[12]），患者的积极心理主要来源于医护人员、 家人朋友及病友的支持（“我们希望与其他有相似经历的病友见面，无论是面对面还是虚拟的，都会给了我们很大的支持”[20]），此外，部分患者从宗教信仰中得到积极的心理支持（“我真的感觉有很多为我祈祷的人，且成百上千的祈祷还在继续……上帝对我来说真的意味着一切”[19]）。

2.3.3.2 饮食与体力活动调适 当造血干细胞移植术后出现味觉障碍时， 患者通过不断地尝试应对策略来增加食欲， 比如改变进餐时间、 选择喜欢的食物、获得家人的鼓励等（“冰淇淋对我帮助很大！感觉很冷... 有了冰淇淋，我感觉食欲好多了”[13]）。当造血干细胞移植术后出现身体功能受损， 患者的体力活动受到限制， 患者通过不断尝试以适应和减少体力活动的限制性（“就做我以前常做的事情，并尽可能地尝试，比如可能花30 分钟清理洗碗机，但之后我就会休息1 小时”[14]；“我移植术后回家刚开始只会绕游泳池走1 圈，后来我会绕着街区再走1 圈，逐渐增加我的活动范围”[19]）， 而且患者认为通过做体力活动不仅能够保持活力，而且心态会更加积极，生存机会也会更大（“起床后出去散步以呼吸新鲜空气，每天要试着保持一定的活力， 而不能一直停滞不前…我认为我能做的越多，对我的心态就越好”[12]；“如果一个人退休了，每天做些事情，比如在花园里拉拉小提琴，我认为这样的人比什么都不做的人活下来的机会大得多”[19]）。

3 讨论

3.1 造血干细胞移植术对恶性血液肿瘤患者生理、心理及社会方面的影响 本研究结果显示造血干细胞移植患者术后2 年内是机体尚处于免疫功能重建和疾病恢复的关键时期， 在此期间患者会出现生理困扰、外在形象受损、情绪障碍等生理—心理—社会功能失调的现象。考虑到原因可能是：在造血干细胞移植预处理期间， 通过使用大剂量的放化疗或免疫抑制剂来杀灭体内免疫活性细胞， 使之失去排斥外来细胞的能力，但同时不仅使患者的皮肤、黏膜等正常组织受到损害而出现自我形象的改变， 还造成中性粒细胞减少、 免疫功能极度低下而出现感染等并发症[1]。 一方面，由于这些并发症的存在，患者很难维持正常的生活、工作、学习及社交活动，造成社会功能受损，而且由于并发症具有发生的不确定性、治疗的复杂性、 对生存的威胁极大等特点会引起患者焦虑等负性情绪[21]。 另一方面，患者由无菌层流仓转入普通病房，然后出院回家，在这一过程中尤其居家期间，失去了医护人员的安全保护，缺乏疾病管理相关知识，患者负性情绪更加严重，使得医院向家庭的过渡护理变得困难[22]。 由此可见，造血干细胞移植患者在术后康复期由于诸多原因可能出现生理—心理—社会功能失调的恶性循环现象， 从而对出院后护理具有强烈的需求[23]。 因此，医护人员应该持续关注造血干细胞移植患者出院后的康复阶段， 建立多学科的长期延续护理， 跟踪患者康复情况以便给予健康问题的积极反馈， 从而减少造血干细胞移植术给患者带来的不良影响。此外，造血干细胞移植虽是一种有效治疗恶性血液病的治疗手段， 但术后产生的并发症与疾病本身使患者承受较重的症状负担，常出现疲乏、食欲不振、抑郁等症状，症状相互关联且协同，形成症状群[5]，症状群比单一症状对患者的负面影响更大[24]。 单一的运动症状管理能减少恶性血液病患者疲乏相关的症状群[25]，运动疗法、放松训练及心理教育法的综合症状管理能减少造血干细胞移植患者的口腔黏膜、认知、消化道和功能4 个症状群[26]。 建议医护人员应将症状群管理纳入恶性血液病造血干细胞移植患者出院随访管理， 并根据症状群的特点采取针对性的策略，改善患者功能状况。

3.2 造血干细胞移植术后患者的内心需求 本研究结果显示由于恶性血液病具有病因复杂、易复发、造血干细胞移植的预后效果不确定等特点，患者希望在术后康复期能得到家人、朋友等多方面的社会支持以帮助恢复健康及正常生活。 余艳等[27]研究显示：相比于住院期间，造血干细胞移植患者在出院后社会支持水平降低。 可能因为与住院期间相比，患者在出院后得到的医护人员的医疗支持与帮助减少了， 家人因恢复工作而减少与患者相处的时间，亲人、朋友、同事不会像住院期间经常给予患者关心与支持，加之随着病程的推移，患者心理负担及经济负担逐渐加重而不愿意主动寻求帮助。 恶性血液病患者社会支持水平越高，患者越容易采取积极的应对方式，进而产生积极的心理适应[28]。 因此，医护人员应该持续关注造血干细胞移植康复期患者的社会支持状况，增加社会支持的渠道，鼓励亲朋好友多给予患者情感上和行为上的支持与帮助，帮助患者寻求有效的社会资源，从而提高社会支持水平，最终促进患者身心功能恢复。

3.3 造血干细胞移植术后患者的调适 本研究结果显示， 部分经历过造血干细胞移植的患者逐渐接受身体恢复的长期性这一事实， 意识到消极情绪的负面影响，开始主动寻求多方面的积极心理支持，并通过积极情绪来增强采取积极的健康行为的意愿。既往的研究更多关注此类患者消极情绪， 忽略对患者积极情绪的关注与引导[29]。 国内1 项横断面调查表明， 恶性血液病造血干细胞移植术后3 个月以上的患者创伤后成长这一积极心理健康状况水平呈中等偏上水平[28]。 提示医护人员可以增加对该类患者积极心理的关注， 结合患者特点及临床实际情况制定科学系统的积极心理引导策略。此外，造血干细胞移植术后患者不断地尝试来寻找自我症状管理方法， 并采取积极的应对行为以减少症状对日常生活产生的负面影响。 然而，值得注意地是，虽然患者采取一些生活方式调整策略， 但是由于缺乏疾病相关专业知识、对症状产生原因缺乏认识、缺乏医护人员的专业指导等， 很难保证患者采取的这些生活方式调节策略是科学而有效的， 比如大多数造血干细胞移植术后患者普遍采取散步这一运动方式， 但未掌握具体的运动方法（例如运动频率、运动时间、运动强度等），散步虽然简单、经济、安全、重复性好，病人易掌握，但步行距离或时间不足难以改善身体机能[30]。因此， 医护人员应基于循证医学为患者提供科学的生活方式策略以帮助患者适应和调整造血干细胞移植后的生活。

4 本研究局限性及展望

本研究存在一定的局限性：首先，仅纳入11 篇关于恶性血液肿瘤患者行造血干细胞移植术后2 年内的生活体验， 不足以代表整个恶性血液病造血干细胞移植术后患者；其次，未纳入未公开发表的灰色文献；最后，仅纳入造血干细胞移植术后2 年内的患者， 尚不足以解释造血干细胞移植术后全程康复期间患者的生活体验， 可能影响本研究结果的全面性和概括性。 均有待于今后进一步扩大研究对象的术后时间范围， 对患者的真实体验或生活经历进一步探讨。