基于AGREE II 造口旁疝护理预防与管理的指南评价

鲍丽超，韩慧，邹晓月

（湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000）

造口旁疝（Parastomal hernia，PSH）是腹腔内容物通过因肠造口引起的腹壁缺损而形成的异常突起，通常发生在临近造口或造口处[1]。 研究指出，我国每年新增永久性肠造口病人约10 万例，目前已有超过100 万的病例[2-3]，永久性结肠造口术后1 年内造口旁疝发病率约为30%～40%，2～3 年内的发病率增加到50%[4]。 由造口旁疝引起的腹部隆起会造成衣物的污染及造口的粪便渗漏， 频繁更换或定制造口袋、造口周围皮肤溃烂及肠梗阻等问题，在增加患者的经济负担的同时也会引起患者焦虑等负面情绪的产生，降低患者社交及生活质量[5]。 目前，造口旁疝相关指南质量良莠不齐，低质量的临床实践指南不仅会造成医疗资源的浪费，而且会误导临床实践[6]。因此，需要在使用指南之前进行质量评价。本研究拟采用临床指南研究与评价系统（Apprasial of Guidelines Research and Evaluation,AGREE）的最新版本AGREE II 对造口旁疝指南进行质量评价[7-8]，旨在分析造口旁疝指南现状， 为有效预防和管理患者造口旁疝提供参考和依据。

1资料与方法

1.1 指南纳入与排除标准 纳入标准：（1）关于预防和管理肠造口患者造口旁疝相关指南；（2）已修订或更新的指南，纳入最新版；（3）中文或英文发表。 排除标准：（1）国外指南的翻译版或重复发表的指南；（2）准则性文件；（3）信息不全的指南及无法获取全文的指南。

1.2 检索策略 检索数据库包括指南网站：英国国家卫生保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）， 苏格兰学院指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN），国际指南网络（Guidelines Internation Network,GIN），加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO），新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group,NZGG）， 中国临床指南检索网，医脉通临床指南网；专业协会网站：国际伤口造口失禁协会 （Wound Ostomy and Continence Nurses Society,WOCNS）、世界造口治疗师协会（World Council of Enterostomal Therapists,WCET）、 中华护理学会、中华人民共和国卫生部；电子数据库检索英文数据库包括PubMed、Ovid、CINAHL、中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统；搜索引擎TRIP，检索时间截至2021 年5 月17 日。 英文检索词包括“ostomy”、“parastomal hernia”、“ostomies” “best practice”、“clinical practice guideline”、“guideline”。中文检索词包括 “造口”、“造口旁疝”、“ 指南”、“最佳实践”、“指引”、“规范”、“共识”检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.3 文献资料提取 由2 名研究者按照文献纳入与排除标准独立完成文献的筛选、资料的提取，交叉核对，如遇分歧，交由第3 名研究者仲裁解决。 指南提取内容包括：指南名称、发布国家、发布机构、年份、是否为循证指南、数据来源及证据质量评价和推荐强度标准。

1.4 指南质量评价标准 文献质量评价采用英国AGREE II 国际协作组织2017 更新[9]，该评价工具包含6 个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性）23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价（1=很不同意，7=很同意）。 每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。计算方法如下：每个领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分) ×100%。 得分越高，说明指南质量越好，根据6 个领域标化百分比的数量和各条目评分综合判断指南的质量和推荐强度确定3 个等级标准：指南6 个领域得分均≥60%时为A 级，可不更改直接推荐；得分≥30%领域数≥3 个，但有＜60%的领域，评为B 级；得分＜30%领域数≥3 个评为C 级，不推荐。 本研究的3 名评价员独立对指南进行评价， 评价员均接受过系统的循证课程培训，掌握AGREE II 的评分标准。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 进行统计分析，采用组间相关系数（ICC）对评价结果进行一致性检验，ICC 值为0～1，ICC＜0.4 时，一致性较差；0.4≤ICC≤0.75时，一致性一般；ICC＞0.75 时，一致性较高[10]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索， 共获得相关文献813 篇，经过NoteExpress 软件查重和手工去重后获得文献353 篇， 经过阅读标题和摘要后排除文献317 篇，剩余36 篇，阅读全文后排除文献30 篇，最终获得6 篇，文献检索流程图见图2。

图2 文献检索流程图

2.2 纳入指南的基本特征详见表1 本研究共纳入6 篇指南，2 篇指南为造口旁疝预防和治疗指南[11-12]，4 篇指南为肠造口管理指南[13-16],2 篇为共识指南[12，16]，4 篇为循证指南[11，13-15]，具体详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.3 评价者一致性分析 3 名评价员对所有指南的ICC 一致性检验结果， 见表2，4 部指南的ICC 值在0.7 以上，2 部指南的ICC 值在0.6 以上， 表明研究员间评分结果的一致性较好，详见表2。

2.4 指南质量评价结果 6 个领域平均得分最高为范围和目的（84.0%），其次为清晰性（73.5%）、编写独立性（69.5%）、参与人员（68.1%）、制定的严谨性（66.4%）、应 用 性（63.2%）。 其 中Antoniou SA[11]、RNAO[14]、Smietański M 等[15]推荐级别为A，可不更改，直接推荐；其余3 篇[12-13,16]指南推荐级别B 级，即经过不同程度修改完善后可推荐。 详见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.5 造口旁疝护理预防与管理指南的汇总 纳入的6 篇指南对于造口旁疝预防和管理的内容主要包括术前预防和管理措施，术中管理及处置，术后造口旁疝的评估和判断、 术后管理措施及健康教育4 个维度，合计25 个条目，详见表3。

表3 造口旁疝护理预防与管理指南的汇总

3 讨论

3.1 纳入指南的质量结果分析 纳入的6 篇指南中，AGREE II 的6 个领域得分最高的“范围和目的”和“指南呈现的清晰性”，得分最低的领域为“指南的应用性”。 这与Jin[17]对国内42 部指南的评价结果和谭然等[18]对用药错误预防及管理临床实践指南的质量评价与内容分析做出的结果相一致。 具体分析为（1）范围和目的领域平均分为84.0%，说明纳入的指南均能清晰的描述指南的目的、 涵盖的卫生问题和适用人群；（2）指南呈现的清晰性领域平均分为73.5%，纳入的6 篇指南推荐意见均较为明确，清晰容易辨别；（3）指南编撰的独立性领域平均分为69.5%，其中两部指南[13，16]在制定过程中，提到了赞助单位，其余均为提及，除Miller 等[16]外，指南均记录并考虑了制定成员之间的利益冲突；（4）参与人员领域平均分为68.1%，所有指南在进行制定时均考虑纳入相关专业小组的成员， 但缺乏患者的参与， 未考虑目标人群的观点；（5）指南制定的严谨性领域平均分为66.4%，4 部指南呈现了系统检索证据的方法[11，13-15],明确了选择证据的标准、2 部未呈现[12，16]，5 部指南[11-14，16]呈现了证据强度和推荐证据的标准， 且明确了推荐意见的带来的益处和潜在风险；（6）应用性领域平均分为63.2%，5 部指南[11-15]中描述了应用过程中的促进和障碍性因素，如术前需由经过培训的护士，医生，健康管理师共同决策才能执行造口旁疝的定位[14-16]，原因为不恰当的定位可能会为术后造口相关并发症，如梗阻、脱垂等带来风险。

3.2 纳入指南涵盖多维度，不同环节的造口旁疝预防和管理证据 6 篇指南给出的推荐意见涵盖术前、术中、术后从危险因素识别到健康教育等多方面的预防和管理造口旁疝的策略，多部指南提出明确一致的推荐意见，且在临床广泛应用。例如，减少患者危险因素的暴露，控制患者的体质量，评估BMI 和腰围的风险因素，避免患者过度用力等[2，14-15]，以减小皮肤的张力和腹内压。 多部指南指出，在患者BMI 正常的情况下，建议使用Valsalva 动作对患者进行评估，必要时才进行超声和CT 的检查[11-12]，这在一定程度上为临床操作指明了方向，且避免了过度诊疗的发生。 在造口旁疝修补方面，目前已明确补片修补效果由于缝合修补，但就是否所有造口旁疝患者均推荐适用补片尚存在争议，如英国和爱尔兰直肠协会指南中推荐的“使用合成性补片来预防造口旁疝的发生[12]”，在2017 年的欧洲疝学会指南中仅作为有条件的支持证据，该指南指出“建议在择期永久单筒式结肠造口术中，预防性使用不可吸收补片，其他造口方式不推荐预防性使用”[11]， 由于目前各类型补片在造口旁疝手术修补中的作用尚不明确，临床医务人员在适用时应结合患者的病情复杂程度及临床环境进行选择。

3.3 我国应构建高质量的本土指南 纳入的6 篇指南均来自国外，目前我国有关造口旁疝的指南建议较少，对推荐方法的临床应用研究也较少，有必要对我国造口旁疝的预防和管理进行调研，了解目前的预防及管理现状，借鉴国外的高质量指南并结合我国临床现状、文化、价值观等制定符合我国国情的实践指南，建立评估方法，预防方案及操作流程，以规范护理操作，提高临床护理质量，降低造口旁疝的发生率。

4 本研究不足

本研究纳入6 篇与造口旁疝预防和管理相关的指南，数量相对较少，通过对临床实践指南的质量评价和内容分析发现该推荐内容的质量有待改善，除此之外，本研究基于AGREE II 进行评价，存在一定的主观性，临床医务人员在进行使用时，应结合自身所在的临床环境进行使用。