预防住院患者经鼻管喂养非计划拔管的循证护理实践

王瑞娜，赖晓帆，黄斌英，李焱，张瑞

（广州市第十二人民医院 护理部，广东 广州 510000）

鼻饲是临床上为改善不能进食患者预后的一项重要辅助治疗措施，可以维持胃肠黏膜的完整性，缩短住院时间，改善预后[1]。 老年患者由于食管生理结构的改变，胃管脱落易引起胃内容物反流引起误吸，诱发病情加重[2]，重置胃管会使鼻黏膜充血水肿，增加患者的痛苦，同时增加护士的工作量。 目前国外的鼻饲专科护理发展较成熟，美国、欧洲国家肠外肠内营养学会均有成熟的指南[3-4]，并定期更新。 而国内虽然已经有肠内营养的临床指南，但尚无以鼻饲为主的循证实践。 非计划拔管可引起院内感染、插管部位的损伤、延长住院天数等[5-6]。 因此，本研究旨在探究预防住院患者经鼻管喂养非计划拔管的最佳证据，规范导管固定流程，患者约束，从而达到减少非计划拔管发生率，降低院内感染，改善患者结局。

1 资料与方法

1.1 患者资料 本研究证据应用前后共纳入80 例在我院住院长期鼻饲管患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）患者使用鼻胃管同一厂家同一批号；（3）自愿参与研究。排除标准：鼻胃管外院带入不清楚厂家批号的。

1.2 方法 采用JBI 应模型， 进行证据应用前基线审查、 证据应用实践变革成立项目小组及证据应用后再审查3 个阶段的临床实施。

1.2.1 证据应用前基线审查

1.2.1.1 确定临床问题 遵循PICO 原则，形成此次的初始问题，即P（Problem）：经鼻管喂养住院患者；I(Intervention)：预防非计划拔管有效措施；O(outcome):经鼻胃管非计划拔管率降低。

1.2.1.2 建立团队 项目小组成员包含1 名护理部主任，负责项目支持；1 名循证护理师，负责项目指导、设计，1 名老年专科护士负责实施和评价；4 名老年专科护理骨干，协助项目实施和资料收集。

1.2.1.3 证据获取 在JBI （Joanna Briggs Institute）library、Cochrane Library、PubMed、 英国国家临床优化研究所指南库 （National Institutefor Health and Care Excellence, NICE）、 美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、Up To Date、PubMed、中国知网、万方检索资源。 采用主题词和自由词相结合，英文检索词：（unplanned extubation OR accidental extubation OR self Extubation OR UEX OR AE OR uninten* OR extubation OR inadvertent extubation OR unexpected Extubation OR spontaneous extubation） AND （nasogastric tube feeding OR enteral nutrition）； 中文检索词包括：(非计划拔管OR 意外拔管OR 脱管OR 滑管OR 意外拔管) AND (护理OR 预防OR 管理) AND （鼻饲管OR 胃管OR肠内营养OR 鼻空肠管）； 时间均从建库至2019 年9 月31 日。

1.2.1.4 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为住院鼻饲管的患者；（2）涉及插管非计划拔管的预防、管理、护理的研究；（3）主要结局是胃管非计划性拔管发生率；（4）研究类型指南、证据总结、Meta分析、系统评价或原始研究；（5）语言中文与英语。排除标准：（1）仅包含摘要、证据总结的介绍、评析或内容不完整的研究；（2）通过文献质量评价出质量不高的研究。

1.2.1.5 文献纳入 共检索到相关中文文献642篇，英文606 篇，根据文献纳入和排除标准对检索到的1 248 篇文献进行查重、 阅读题目和摘要后剔除1 033 篇，得到215 篇，通过阅读全文，删除研究类型不符合、研究数据不完整、文章质量不高的、结局指标不确定的，经过筛选最终纳入1 篇指南[7]，7 篇循证实践[8-13]，1 篇证据总结[14]。文献质量评价由2 名研究人员进行独立完成， 其中1 名参与“南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师培训” 班并取得师资证， 如有意见分歧时， 双方讨论或与第三者商议。 证据采用《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》证据分级及推荐分级[15]。

1.2.1.6 确定基于证据的审查标准 根据JBI 证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性确定非计划拔管的预防管理相关的最佳证据转化为临床审查标准8 条，见表1。 并将证据应用于临床。

表1 基于证据的预防非计划拔管最佳活动策略审查标准

1.2.1.7 资料收集方法 （1）确定审查对象：均为护士；（2）现场观察法：自制简易审查表，循证项目团队中的人员将审查并记录护士是否按审查标准进行，分为是或否二类；（2）查阅护理记录单：确定护士每天有无对胃管进行评估及记录、 有无对患者进行评估。

1.2.1.8 实施证据应用前的基线审查调查2019 年10月10 日—11 月31 日鼻饲管非计划策略的现况。纳入患者40 例，其中男22 例，女18 例，年龄（68.47±12.36）岁，疾病诊断包括COPD 15 例（37.5%），吞咽困难12例（30%），急性心力衰竭10 例（25%），食管癌3 例（7.5%）。 审查对象为护士48 名，护士执业证执业地点为本院的护士， 通过护现场审查及查看护理记录单的方式收集资料。

1.3 证据应用实践变革

1.3.1 评估障碍和支持因素 通过专科小组会进行小组讨论和头脑风暴，问卷调查，共提炼3 个障碍因素。 对障碍因素进行分析并制定解决方案，主要表现为：（1）护理人员对预防非计划拔管的证据缺乏认知。 审查小组制定行动策略：改善管道固定方法，制定《患者身体约束知情同意书》、管道固定、约束工具使用的流程。 组织全院护士进行管道固定、约束方法的培训，加强护士对证据的认识；定期评估患者，每班对管道的固定、患者意识情况进行交接班做好护理记录，加强与患者及家属的沟通健康宣教。对专科组联络员每周进行管道防脱知识培训进行考核，置管鼻饲管患者床头挂防脱管警示卡，管道标识。 完善非计划拔管的应急预案。 制订了全院培训方案和计划，组织全院业务学习，对证据内容进行科室联络员每周培训学习，利用问卷网等多种形式加强对证据的系统学习。 （2）护士缺乏循证的思维能力。 尤其对于留置管道患者病情、健康宣教、管道固定评估，没有做到每班评估；对患者的健康宣教不到位。 针对这类情况，采用案例教学法，即对留置管道的患者进行现场分析，通过对患者病情、管道固定评估，引导护士结合患者的病情及意识等进行分析，最后将非计划拔管与现有证据进行对比；患者情绪变化无常，留置胃管引起不适，可以抚触患者，安抚情绪；运用简单的图片、通俗易懂的语言对家属和陪护进行健康宣教，激发培养护士将证据应用于临床的循证思维。 （3）证据抵触。 在证据应用前期，部分护士抵触证据。 面对这个问题，通常将这种抵触视为证据应用中重要信息反馈，通过主动沟通、认真倾听证据应用的想法；若是因证据给工作带来不便，要认真听取意见并积极向科室管理者反馈，开讨论会，共同协商制定解决方案，最终使证据应用于临床；若是缺乏对证据认识而产生抵触心理，先了解哪一方面对证据存在困惑，并耐心做出解答，以便消除困惑。

1.3.2 领导支持改善流程 将预防鼻饲管非计划的措施纳入日常工作流程中，由专科组长推行，病区联络员监督，提高证据执行度。

1.4 证据应用后效果评价 2019 年3 月1 日—2020 年9 月31 日将本科室48 名护士，符合纳入标准的留置患者40 例作为证据应用后审查对象。

1.5 评价指标 （1）管道固定合格率 采用横断面调查的方法，由2 名项目组成员共同完成，每个月随机抽查1 次， 抽查时间为每月任意一个工作日的一个任意时间点，覆盖全院床位。 全院管道合格率=4次抽查管道固定患者人数/4 次抽查患者管道总人数。本研究管道固定主要考察项目：包括每班观察导管位置、深度及固定记录情况；管道标识；每班观察导管敷料情况、固定记录；床头悬挂“防脱管”安全标识。 出现任何一项视为该患者管道固定不合格。 （2）非计划拔管率 本研究所采用的住院患者非计划拔管数为本院护理部质量管理委员会统计年度不良事件上报总数，住院患者非计划拔管率=年度非计划拔管总人次/年度住院总人次。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 对研究数据分析，采用χ2、两独立样本t 检验和非参数检验进行比较；P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 证据应用前后相关指标比较 非计划拔管率由证据应用前的19.8%下降到应用后的6.5%， 管道固定合格率由证据应用前的58.2%上升到77%（见表2），非计划拔管培训护士考核成绩由证据应用前（84.23±17.01） 分提高到证据应用后 （95.02±7.32）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 证据应用前后非计划拔管及管道固定合格情况比较（例）

3.2 证据应用前后2 组审查指标的达标情况 在循证实践前后，采用问卷调查、现场观察法等方法，统计分析护士对7 条最佳证据执行情况。证据应用后除了指标1、2、6 和7 执行率均为100%以外， 其他审查指标的执行均较证据应用前有明显的改善，见表3。

表3 证据应用前后48 名护士对7 条最佳证据执行情况比较(n=48，名)

4 讨论

4.1 循证实践可以有效的减少非计划拔管 循证实践是护理学发展的必然趋势， 利用循证护理证据资源，构建符合本土化的临床实践，帮助护理人员进行有效、科学的临床决策，促进护理质量持续改进提升[9,16]。 本研究结果显示，循证实践前后可以有效地降低非计划拔管（P<0.05）。 本研究通过最佳证据的检索，对留置导管患者进行评估，但目前国内尚无有效的非计划性拔管风险评估工具[10]和风险评估的相关因素。 非计划拔管相关因素可为临床护理预测风险、强化护理提供可靠的理论依据，从而降低非计划拔管。 可见，通过早期管道护理策略的循证实践，可以有效地降低非计划拔管。

4.2 循证实践可以有效规范胃管的管理与护理临床实践 循证实践是实践者根据实践指南、 标准及最佳证据等进行的实践， 其中项目管理是促进护理持续质量改进和证据应用于临床实践的有效方法。项目管理能为循证实践和证据的临床应用提供一个科学、系统的思路，并通过持续的质量审查，促进临床护理质量的提升，因此，如何将证据提取整合应用到临床实践，实践过程中障碍因素的分析，就必须在项目管理中进行变革[1]。本研究遵循JBI 的证据临床实践步骤， 将非计划拔管最佳证据制作成了7 个质量审查指标通过实施变革障碍因素分析， 制订符合胃管固定、约束工具使用、约束流程，规范化培训以及领导支持，确保循证实践的落实及成果的有效性，有效地指导护士及专科组的管道管理和护理的循证实践， 促进护士及专科护士依据循证进行实践的行为，在提升患者舒适度的同时从而提升护理质量，最终改变患者结局。

4.3 循证实践可以提高护理人员管道相关知识

在以往为插管患者护理过程中， 护士单纯依靠简单交接班或依靠工作经验。 在开展本循证实践项目期间，由于工作需要，成立院内循证小组，持续为护理人员提供循证护理相关知识的培训，如循证的步骤、文献检索、文献研究类型的识别、证据级别及推荐强度等方法。在一定程度上，加深护理人员对循证护理的认识， 拓展护理人员循证思维， 在循证实践过程中，护理人员在护理过程中（胃管的管理、带管患者外出检查等），有时候也会质疑现有的操作是否规范合理，通过查阅文献寻找相关证据，并采用评价标准对证据做出客观评价， 结合临床现状及患者的意愿使用，从而更新操作标准，最终提高护士专科水平，提高护理质量。

5 结论

本研究采用循证方法，目的为降低非计划拔管，提高护士管道护理的技能， 在全院制订胃管患者评估与非计划拔管预防流程。 通过证据应用期间障碍因素分析并制定解决方案， 从而有效地促进证据临床转化，最终有效减少非计划拔管发生率，规范护士非计划拔管管理与护理行为。 通过此次的循证护理实践，既可以提升护理人员临床实践中分析问题、解决问题的能力，又可以增强护士的责任感，提高患者最终治疗效果，持续护理质量改进。