成人危重患者低体温复温管理的证据总结

赵振华，邢星敏，冯波，俞琳，沈萍，董大伟，仇丽华

（南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科，江苏 南京 210008）

危重患者低体温是指患者核心体温＜36℃[1]，因经历长时间手术、严重感染、创伤性休克等原因需要输注大量常温液体或血液（如连续性肾脏替代治疗[2]）患者是重症监护病房（intensive care unit，ICU）发生低体温的高危人群。另外，暴露于镇静、脓毒症、血流动力学紊乱、潜在的内分泌紊乱等状态下的危重患者，其体温调节机制可能受到损害，增加了患者低体温发生风险[3]。 体温过低会减弱患者的心血管、氧合、凝血、肾脏、神经和代谢功能[4]，危重患者发生低体温与死亡率之间有密切联系，低体温严重程度越高，死亡率越高[5]。ICU 患者的低体温发生率仍较高， 在ICU 的第1 个24 h 内可达23%[6]。目前对低体温的研究大多集中于术中低体温及烧伤患者的低体温管理[7-9]，但考虑到术中患者、烧伤患者与ICU 危重患者，手术室环境与ICU环境均有所差异，此类患者的低体温管理证据总结中的证据不一定完全适用于ICU 危重低体温患者，因此，本研究将以循证理论[10]为指导，通过系统的文献检索、文献筛选、质量评价、证据汇总和分级[11-12]，总结出适用于ICU 环境下的低体温危重患者复温管理的最佳证据，为临床实践提供指导。

1 方法

1.1 确定问题 采用复旦大学JBI 循证护理中心的问题开发工具PIPOST 为指导形成循证护理问题[13]，P（population，证据应用目标人群）：ICU 成人低体温患者；I（intervention，干预方法）：低体温复温/保温方法；P（professional, 证据应用的实施者）：ICU 护士、医生；O（outcome，结局指标）：O1 为低体温持续时间、O2 为复温相关并发症；S （setting， 证据应用场所）：ICU 病房，我院ICU 病房60 张床位，护士150 余名，目前临床科室无低体温患者的复温管理规范；T（Type of evidence，证据的类型）：临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、证据总结、指南、专家共识。

1.2 检索证据 根据证据的“6 S”模型[14]，从“证据金字塔”上层开始检索国内外最新证据资源。 检索数据库包括UpToDate；JBI 循证卫生保健数据库； 美国指南网（National Guideline Clearinghous, NGC）；苏格兰院际间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）； 加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）；英国国家临床医学研究所指南网（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）；医脉通；The Cochrane library；PubMed；EMBase；Web of Science；中国知网；万方数据库； 检索年限均为2010 年1 月1 日—2020 年6月30 日。 中文检索词为（低体温or 体温过低or 体温下降）and（保暖or 保温or 复温or 升温or 加热or 输液or 输血），英文检索词为（hypothermia or hypothermic or hypothermal or lower body temperature）and （rewarm*or warm* or heat* or insulat* or warming up or heating up or blood transfusion or intravenous infusion）。 以PubMed 检索策略为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入及排除标准 文献纳入标准：研究对象为成人ICU 低体温患者；文献研究内容涉及低体温的评估、处理及复温并发症的监测等；文献类型为临床决策、推荐实践、证据总结、临床指南、专家共识；语种为中文或英文。排除标准：重复发表、翻译版本、已有更新版本的研究、文献质量评价较低及研究对象是治疗性低温/控制性低温患者的研究[11]。

1.4 文献质量评价

1.4.1 临床决策、推荐意见、证据总结的质量评价标准 在证据的“金字塔”模型中，临床决策、推荐意见、证据总结是证据分级系统中的高级别证据类型，目前尚无公认的质量评价工具，但UpToDate 临床决策系统、JBI 循证数据库是当前国际公认的权威证据生成机构， 其撰写的证据是基于严格的循证编辑流程，具备国际认可的高质量，因此将来自这两种数据库的此类证据确定为高质量证据纳入； 而其他来源的此类证据通过对追溯参考文献的质量来判断证据质量的高低[15]。

1.4.2 专家共识的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2016 版对专家意见和专业知识共识类文章的真实性评价工具[10]对纳入的专家共识质量进行评价。 该评价标准共包括6 个评价项目，评价者需对每个项目做出“是”、“否”、“不清楚”和“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.5 证据分级与推荐级别 采用JBI 证据预分级系统（2014 版）标注证据等级[16]，并根据证据在临床的可 行性（feasibility）、适 宜 性（appropriateness）、临 床意 义（meaningfulness）和 有 效性（effectiveness）确 定证据的推荐级别， 证据的推荐级别分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。 根据研究类型不同，证据级别分为Level 1～5。

1.6 文献质量评价过程 文献质量评价过程是由项目组2 名通过循证护理学培训课程的成员 （1 名成员在全日制研究生学习期间系统学习过循证护理学课程，1 名成员参加过复旦大学循证护理中心“证据转化与临床应用”培训并取得相关循证护理资质）根据相应的质量评价标准独立评价， 达成共识后确定文献的质量。遇到质量评价有争议的文献，由项目组第3 名经过系统循证项目培训的人员共同判断，意见达成一致后确定文献质量。

1.7 资料提取 由项目组2 名经过循证护理培训且ICU 工作时间≥5 年的研究者采用内容分析法对纳入研究中关于低体温复温管理的内容进行提取。但当不同来源的证据结论有冲突时，以循证证据、高质量证据、最新发表的证据为优先选择。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 通过阅读标题和摘要本次共检索出116 篇文献，其中于UpToDate 检索出4 篇，JBI 检索出39 篇，NGC 检索出6 篇，RNAO 检索出0 篇，SIGN 检索出0 篇，NICE 检索出9 篇，医脉通检索出15 篇，Cochrane library 检索出5 篇，EMBase 检索出0 篇、Web of Science 检索出6 篇、PubMed 检索出17 篇，中国知网检索出6 篇，万方检索出9 篇。 阅读全文后剔除重复、无有效内容、研究对象不符文献，最终共纳入8 篇文献。纳入的8 篇文献包括2 篇临床决策[17-18]，1 篇推荐意见[19]，3 篇证据总结[20-22]，2 篇专家共识[23-24]。表1 为纳入文献的一般特征。

表1 证据来源及基本情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 临床决策、推荐意见、证据总结的质量评价结果 本研究纳入的2 篇临床决策来源于UpToDate临床决策系统，3 篇证据总结和1 篇推荐意见来源于JBI 循证数据库， 均为国际公认的权威证据生成机构，将符合我国临床情景的证据均予以纳入，并保留其原有的证据等级及推荐级别。

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2份专家共识，所有条目评价结果均为“是”，研究主题明确，研究质量较高，均予以纳入。

2.3 证据汇总结果 对纳入的8 篇文献中与低体温患者复温管理相关的证据进行汇总， 剔除重复的证据后， 最终共提取出涉及复温过程中的体温监测（3 条证据）、复温目标（2 条证据）、复温措施选择（5条证据）、复温风险管理（7 条证据）、复温并发症监测（5 条证据）的22 条证据，证据分类、证据内容、证据来源、证据等级和证据推荐级别见表2。

表2 低体温患者复温管理的最佳证据汇总

3 证据分析

3.1 体温监测 准确的体温监测是临床发现低体温和评估低体温严重程度的基础。 核心体温是指人体血液和深部器官的温度，肺动脉、鼻咽、食管、直肠、 膀胱等部位测量的温度与核心温度具有良好的相关性[9]，而口腔、腋下、鼓膜、颞动脉温度计皮肤温度监测则低估了患者的核心温度[9]。 研究指出，低体温患者由于外周血管收缩，皮肤肢体发冷，非核心体温监测往往会低估了低体温的严重程度[22]。 为动态了解低体温患者的体温变化情况， 国家麻醉专业质量控制中心的专家共识指出， 在复温期间至少需每隔30 min 监测1 次体温[23]。安晓燕等总结了ICU 危重患者的体温监测相关证据，证据建议ICU 部分危重患者可给予持续体温监测[25]。 随着体温监测设备的升级， 目前临床一些新的体温监测方法可实现体温的连续监测，使低体温患者体温监测更简便易行，便于临床护士能够动态掌握患者体温变化趋势及评估复温效果。

3.2 复温目标 多项指南和专家共识均指出，当患者体温低于36℃，应给予主动复温措施[1，23]。 研究者指出[26]，低体温患者应给予合适的复温速度，复温过慢，会延长低体温对机体的损害时间；而复温过快，由于一方面患者体表血管迅速扩张，心脏、肾脏等重要脏器血供减少， 另一方面肢体血液温度快速回升后，初始的低温血液会迅速大量回到身体核心部位，造成核心体温下降。Carson[27]在一篇个案报道中提到患者的复温速度不宜过快， 轻度低体温患者的复温速度不宜超过0.3～1.2℃，重度低体温且患者血流动力学不稳定时可以将复温速度提高至3℃/h。 2020年有关成人意外低温的临床决策建议低体温患者的复温速率以0.5～2℃/h 为佳[17]。

3.3 复温措施选择 目前临床对低体温患者的复温处理主要包括被动外部复温，如盖被、减少患者暴露；主动外部复温，如提高室温、使用升温毯等；主动内部复温，包括输入的液体加温和吸入气体加温。本研究总结了现有证据中关于复温措施选择的原则，但笔者认为临床中具体如何选择复温措施还需考虑患者的临床实际情况以及当地医疗机构能否提供这些复温装置。 如对ICU 危重患者来说，气管插管机械通气会由于呼吸道水分蒸发增加而使热量减少[28]，而连续肾脏替代治疗患者因大量输入常温液体以及血液通过体外循环而暴露于室温下会进一步加重低体温[5]，因此，输入液体加温和吸入气体加温则是预防和治疗此类患者低体温的重要手段。

3.4 复温风险管理 主动外部复温和主动内部复温方法均是为患者提供外源热量供给[29]，热量供给过程中由于操作不当可能对患者造成不必要的伤害，如局部皮肤热损伤、溶血等。 本研究汇总了使用暖风机、液体加温装置、血液加温装置的相关证据，主要包括血液加温装置的温度设定、 报警设定以及设备维护，液体加温装置的温度设定等，这提示临床管理者在低体温患者的管理中应注重临床护士对相关设备使用的知识培训，提高风险管理意识，将复温过程中的相关风险降到最低。

3.5 复温并发症监测 寒颤是机体的一种自我保护反应，是低体温患者最常见的并发症之一[30]。 寒颤发生会导致患者脑组织含氧量显著降低， 同时会影响患者的代谢和血流动力学[30]，因此，早期准确评估、 预防并积极处理寒颤对改善患者的预后大有益处。2017 年神经危重症护理学会发布的目标体温管理实施指南推荐采用床旁寒战评估量表 （The bedside shivering assessment scale，BSAS）评估寒战[31]，该量表评估寒颤时将寒颤级别分为无、轻度、中度、重度，具有较好的准确性和评定者间的信度[30]，寒颤评估时机和频率与寒颤严重程度有关。 国家麻醉专业质量控制中心的专家共识指出[23]，若低体温患者发生寒颤，可给予药物来减轻或抑制患者的寒颤反应，同时达到保温效果。 红细胞成分易受外界多种因素影响而遭到破坏，当血液加温时，热量在细胞内积累、扩散，使细胞分子持续受到热损伤， 当超出红细胞的热平衡和耐受度后会造成膜变性，从而导致溶血。 2020 年JBI 发布的输血器使用证据总结建议在使用血液加温装置时应该严格遵循生产制造商的使用说明，并不建议使用水浴和微波加温血液[20]。 此外，由于低体温患者移动时有诱发心率失常的风险， 因此证据建议在为患者翻身或行其他护理操作时应小心、轻柔；而局部皮肤热损伤是使用体外加温装置可能引发的并发症，在患者复温过程中也应受到护理人员的重视。

4 本研究不足之处

为保证获取证据的严谨性和可靠性， 本研究严格遵守文献检索、文献筛选、质量评价流程，将自身判断与JBI 证据等级判断相结合， 结合本土化环境对证据进行汇总，最终总结了体温监测、复温目标、复温措施选择、 复温风险管理和复温并发症监测等5 个维度的相关证据，为今后构建危重症患者低体温管理方案提供了理论依据。 本研究的局限性在于，纳入的证据中除一篇专家共识外[23]，其余均来源于国外研究，建议其他研究者在参考本研究时，要结合证据应用场所设备条件、科室管理者意愿，充分评估每条证据在临床的可行性、适宜性、临床意义和有效性，并评估证据在临床应用的障碍与促进因素[32]，以确保证据在临床的顺利应用。