膝关节骨性关节炎的康复治疗研究进展①

梁童婧 杨晓露 黄鹏

(北京体育大学 北京 100084)

膝骨关节炎（KOA）是一种好发于中老年患者，以关节软骨丧失为主要特征的慢性关节退化性疾病，该病女性发病率高于男性，临床表现包括膝关节疼痛、僵硬、功能受限，晚期可致残，严重影响患者的身心健康[1,2]。KOA作为以退行性病变为特征的慢性骨关节病，该病可能与雌激素水平、种族、遗传、生物力学等因素相关[1]。年龄的增加、肥胖、创伤及劳损等亦可能导致该病。KOA的临床评估主要是根据问诊和影像学来检查判断，包括X线、磁共振成像、CT等，其中X线是骨关节炎临床诊断的“金标准”[3]。功能的评估主要是量表法，例如西安大略和麦克马斯特大学指数评分表（WOMAC）、膝关节炎病人疼痛指数评分表（Lequesne' Index）等[4]。KOA的治疗目前主要分为三大类，即药物治疗、手术治疗及非药物治疗。

1 药物治疗

药物治疗是一种常见的治疗方式，目前多采用止痛药和非类固醇类抗炎药进行治疗。非类固醇类抗炎药是治疗膝骨性关节炎的主要药物，对于缓解静息痛和整体疼痛十分有效，但若是长期使用可能会导致不良反应。对于老年患者或有并发症的患者，为了避免不良反应可以使用外用非类固醇类消炎药[5]。双醋瑞因在缓解疼痛方面的疗效优于扑热息痛，与非甾体抗炎药的疗效相似，但是它也有可能会导致腹泻，因此65岁以上的患者不建议使用该药[6]。双膦酸盐是一种破骨细胞的抑制剂，具有抗炎作用。双膦酸盐的作用机制之一可能是对骨和软骨有益，且对于关节炎没有长期的不良影响[7]。许多骨性关节炎治疗也会选择关节内注射富血小板血浆或透明质酸，分别可以起到促进组织修复和保护关节软骨、镇痛的作用[8]。

随着医学的发展，可用于治疗膝骨关节炎的药物越来越多，但除了要注重药物的有效性外，也应考虑不同药物之间的性价比，这对许多患者来说也是十分实用的。例如，盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖均能明显地改善膝骨关节炎患者的膝关节功能，具有相同的疗效和安全性[9]，但从成本来看，硫酸氨基葡萄糖有更好的成本-效果比，收益更大。

2 手术治疗

KOA患者一般都会采用保守治疗，但当病情严重或是符合手术指征时便会采用手术治疗。临床上常见的手术方式有关节镜清理术、单髁置换术（UKA）、全膝关节置换术（TKA）等，但每种手术的原理及适应证都有区别。关节镜是一种微创技术，可以修复局部软骨缺损、组织学结构和生物力学特征。主要是用于清除引起症状的因素、恢复关节软骨的完整性，包括骨赘清理术、清理灌洗术等，还可配合臭氧、电针等进行治疗[10]。单髁关节置换术适用于治疗单间室骨关节炎，其切口小有利于患者术后的恢复，一般多用于内侧髁[11]。当上述的手术方式均不适用时便会选择全膝关节置换术。TKA是治疗病情发展至终末期患者的最佳方案，可以对膝关节畸形进行矫正，除了改善膝关节的功能，减轻疼痛程度，还能有效改善患者的焦虑情绪[12]。随着医学技术的不断发展，手术的方式和技术也在不断发展进步，但是每种方法都有其优势和局限性。不同的手术方式也会影响到患者的愈后及后期的康复，故而在选择手术方式时既要结合患者的情况，也要考虑到后期的康复问题，有针对性地制订方案才能使患者收益最大化。

3 康复治疗

在循证临床指南中推荐将康复治疗作为一线治疗方法，它比药理干预措施更安全，并且在许多情况下能更有效地减轻疼痛[13]。康复治疗是非药物治疗的一种，治疗的重点是减轻疼痛和维持或改善身心功能。康复包括手法治疗、运动疗法、理疗、患者的教育及一些辅助治疗。其核心是运动疗法，并配合其他疗法共同作用以达到恢复或提高患者功能的目的。

3.1 手法治疗

KOA的手法治疗包括关节松动术、推拿手法、髌下脂肪垫松解术及按摩等。关节松动术中常用的是Maitland手法，Maitland可以通过松解关节周围软组织和粘连来改善关节的生理运动和附属运动，降低疼痛并促进其功能的恢复[14]，将该手法与其他康复手法结合能取得更加良好的效果[15]。推拿手法包括拔伸、摇、按揉、弹拨等，通过这些手法作用于膝关节局部，同样可以缓解疼痛，恢复膝关节周围肌群的平衡，改善患者的步行能力[16]。临床上也常采用推拿手法结合下肢功能锻炼的康复方案。除了推拿，按摩治疗[17]也能够有效缓解疼痛，在保证治疗安全性的同时改善患者功能障碍。髌下脂肪垫（IFP）松解手法通过松解IFP组织，使脂肪垫回到正确位置，发挥其缓冲装置的作用，通过减轻关节内压力和负荷来有效地减轻患者的疼痛、僵硬症状，改善其功能及关节活动度[2]。总体来说，手法治疗已经被证实可以有效缓解除疼痛并改善关节不稳定等因素，促进功能性训练的进展并缓解关节僵硬程度。

3.2 运动疗法

运动作为一种物理治疗方式，很早就被国外提倡。运动疗法副作用及不良反应少，患者接受度高，具有成本优势。运动疗法以有氧训练、力量训练为主。

力量练习主要是抗阻练习。分析KOA患者的步态发现其存在屈膝程度异常[16]，长期如此可能导致腘绳肌及膝关节的后关节囊萎缩。股四头肌和腘绳肌是膝关节运动的主要肌肉，对KOA患者进行肌力练习有利于提高膝关节的稳定性，缓解关节挛缩和疼痛[18]。下肢肌力练习包括闭链和开链两种条件下的各种动作，例如坐位抗阻屈膝、深蹲等；阻力负荷的变化通常通过弹力带来实现，也可以使用沙袋、哑铃等。抗阻练习可以有效地提高肌力，有利于患者功能的恢复，但要根据自身能力来选择合适的阻力和运动强度。

有氧训练具有轻负荷、节律感、持续时间长及选择方式多的特点，广泛运用于KOA患者的功能康复中。有氧运动在预防骨性关节炎的发展和症状控制方面有良好的效果，研究表明[19]，短期有氧运动可以改善患者身体功能和生活质量，减轻疼痛。有氧运动方式有很多种，包括步行、太极、八段锦、跑步等。步行作为有氧运动的一种，简便易行，可以有效增强患者骨骼肌肉功能。有研究显示[20]，在进行12周步行训练后，患者的功能、心血管和心理方面都得到了改善。除了步行之外，太极运动也可以缓解患者的疼痛和僵硬，提高老年患者的运动能力和平衡能力[21]。八段锦作为中国传统运动之一，也能在一定程度上减轻KOA患者的疼痛，改善体力活动[22]。但是这两种运动会涉及一些半蹲姿势，并在半蹲时进行身体弯曲和螺旋式的运动。这些动作易对膝关节造成损害，因此在练习太极或是八段锦等时，尤其是膝关节力量不足无法有效控制动作的患者，应在专业人士的指导下进行，防止二次伤害。

3.3 物理因子治疗

物理因子治疗可以改善局部的血液循环，促进炎症的吸收，缓解肌肉痉挛，加快关节软骨的新陈代谢。电疗作为理疗中最常用的一种方式，也常用于KOA患者的治疗。其中中频电疗法对于缓解疼痛具有显著作用[23]。经皮神经电刺激（TENS）能改善身体机能，研究发现，使用TENS后患者的疼痛得到了减轻，并且可以增加步行的距离[24]。体外冲击波可在短期内改善患者疼痛和僵硬的症状，与其他治疗结合效果会更好[25]。低频脉冲超声可以减轻患者的炎症反应，促进组织修复，即使患者有金属内固定物也可以接受低强度的脉冲超声治疗[26]。此外，使用热疗方式如浅表热疗或冷疗，可以短期缓解症状，是低成本、低风险的干预措施，可以让患者在家中使用，将其纳入自我管理中。不同物理因子治疗的侧重点不同，因此在治疗时要根据患者的情况合理选择。

3.4 健康教育和自我管理

健康教育包括向患者普及KOA的相关治疗，养成并坚持良好的生活习惯等。自我管理干预[13]指在教导人们通过教育、行为改变和心理社会应对技能的任何组合，在管理自身状况方面发挥积极作用的项目。期望、信念和动机塑造了疼痛体验和伴随的行为，从而导致慢性疼痛适应或残疾，因此患者的自我管理是至关重要的。良好的自我管理可以有效减轻患者症状，而良好的健康教育则能够促进患者进行自我管理。此外，在患者教育中还应包括患者的心理教育。KOA属于慢性疾病，许多患者长期忍受着疼痛，而慢性疼痛会引起患者大量的消极情绪，产生“恐惧-回避”心理和运动行为回避心理，长此以往会形成运动障碍，也会影响患者的认知能力[27]。因此，治疗师除了要关注身体功能的恢复还要注意患者是否有心理问题，若有应让其及时咨询专业心理医生。

3.5 其他辅助手段

除了常用的康复方法外，适当地使用一些辅助手段也可以减轻患者的症状，有利于促进患者的恢复。常用的辅助方法包括使用护具、矫形器、肌贴等。这些辅助手段主要是起到支持、保护、矫正等作用。楔形鞋垫和佩戴支具可以通过改变力线来减轻疼痛，延缓病程。但是由于佩戴的舒适性等原因导致支具治疗的依从性并不高，且好的支具成本相对较高[28]。肌贴有镇痛、消肿的作用，通过Meta分析[29]发现，肌贴在短期内对于改善膝关节屈曲活动度、股四头肌和腘绳肌的肌力有一定的积极作用。因此，应结合患者目前的状况及后期的恢复情况，合理使用各种辅助手段。

4 康复新技术新理念

4.1 抗阻训练新方法

除了传统的抗阻训练方法，在关于骨关节的慢性疼痛循证康复[13]中介绍了两种针对骨关节患者进行抗阻训练的新方式。一种是在抗阻训练的同时对KOA患者进行去关节源性肌肉抑制干预（如冷冻疗法、TENS和NSAIDS等），其效果比单独阻力训练会更好。这是因为关节积液、伤害性感觉和感觉丧失等因素会造成肌肉激活的持续神经抑制，而这种抑制在阻力训练时会影响肌力的增加。另一种是血流限制训练法（blood flow restriction training），通过使用充气袖带进行血流限制训练或部分阻断运动肌肉的血流。这种方法的负荷非常低，但对肌肉的力量和大小方面有显著的提高。与KOA相关的人群的初步证据也表明，血流限制训练期间产生的疼痛较少并可能获得更大的肌力增益。

4.2 疼痛治疗

通过针对受损的感觉运动网络的脑定向治疗来治疗疼痛。越来越多的证据表明，KOA患者大脑感觉运动网络功能紊乱，而有些可能是疼痛的重要治疗靶点[13]。此外有研究提出通过对一些相关脑区的非侵入性刺激可以调节患者的疼痛感知[30]。虽然该技术尚处于婴儿期，但这是一个有前途的临床方向，可能未来对KOA疼痛的康复具有重要的意义。

4.3 射频疗法（RF）

射频技术包括消融或脉冲射频等，已成功用于治疗关节疼痛等在内的多种疼痛症状。RF能缓解KOA症状且使局部并发症较少，其在治疗慢性膝骨关节炎相关疼痛方面具有可行性[31]。但是这种方法还有一些不足，一是在已发表的研究中其技术原理和疗效尚无统一结论，程序技术缺乏标准化，因此使用RF仍存在不确定性；二是RF有3种模式，它们的温度和电流参数有所不同，目前还无法得出哪种RF模式对膝KOA患者更好；三是目前关于KOA的指南中并未推荐使用RF。

4.4 同伴教育

同伴教育是指有相同背景、共同经历或共同语言的人聚在一起相互分享信息、观念或行为技能等，以此实现教育目标的一种教育形式。目前，国内主要将其应用于HIV预防和性健康教育领域。这种方式可以传递积极的思想和知识，彼此鼓励监督。有研究针对KOA患者进行同伴教育干预发现，相比于单纯患者教育，KOA患者除了在关节功能等方面有所改善外，更重要的是对患者的情绪情感及社交方面也有积极作用[32]。因此，社区的康复师可以利用自身的资源定期开展此类活动，让患者相互交流、监督，提高自我管理水平。

4.5 虚拟康复

所谓的虚拟康复是指借助虚拟的康复助手（VERA;Reflexion Health），基于虚拟远程医疗系统，使用3D跟踪技术量化姿势和动作来演示和指导活动，也可视频连接远程治疗师进行指导。有研究针对全膝关节置换术患者进行干预，结果发现相较于传统的家庭或诊所PT，通过远程虚拟PT进行熟练的临床监督，可显著降低TKA后3个月的医疗费用，同时提供类似的效果[33]。

5 结语

目前对于KOA的治疗并没有根治的方法，主要是利用药物或是通过改变下肢力线、增强肌力等办法来改善患者的症状，同时加强患者的教育和注意日常生活习惯来预防复发。随着康复和医学的不断发展，KOA的治疗方法和理念也在不断更新。每个患者的状况不同，这些治疗方法也各有所长，因此在应用时要扬长避短，因人而异，因病情而异，择优使用。