运动员前交叉韧带重建后重返赛场研究进展

闵 伟

苏州大学体育学院，江苏 苏州 215021

1 前交叉韧带损伤

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）分为前内束和后外束，在膝关节屈伸活动过程中具有防止胫骨向前移位、膝过伸或过屈以及防止膝内翻的作用，对维持膝关节稳定性有重要的意义。[1]许多流行病学研究表明，ACL损伤是最常见的下肢损伤之一，如在美国普通人群中，ACL损伤的发病率为0.08%，运动爱好者及运动员群体中发病率更高，[2,3]中国运动员ACL损伤发病率甚至高至0.47%。[4]对于运动员来说，ACL损伤将对其职业生涯造成严重的影响，不仅可能会使半月板和关节软骨变性，而且可能会增加骨关节炎的发病风险 ，[5,6]从而造成一系列临床后遗症和经济负担。ACL损伤常发生于足球、滑雪、篮球、橄榄球、排球、手球等膝关节扭转、半屈、急停、碰撞等动作较多的运动项目中。ACL损伤可以分为部分断裂和完全断裂两种，如在膝关节近伸直位内翻或外翻时跌倒或受到强大的外力，可能会造成前交叉韧带后外束的损伤，若膝关节处于屈膝90°外翻、外旋位置，可能会损伤前内束；在足球等项目中尽力踢球落空，膝关节发生超范围过伸运动时，可能造成前交叉韧带单独损伤；膝关节屈曲状态下，大腿前面受到外力的撞击也是ACL常见的损伤方式。[1]除上述接触性损伤外，已有大量研究结果表明解剖结构、年龄、体型及神经肌肉疲劳状态等也是影响ACL损伤风险的重要因素。

2 ACL损伤的治疗方法

ACL损伤不仅会影响个体的运动能力及日常生活，还可能会造成关节内部的进一步损伤。膝关节镜下ACL重建术因其创伤小、出血量少等优点，被视为恢复膝关节功能结构的有效治疗手段。目前，根据材料不同，ACL重建手术可被分为自体组织重建ACL、同种异体组织重建ACL以及人工韧带重建ACL三种，不同的材料对术后身体机能状态的恢复会造成影响，还有研究发现尽管都是用自体组织，使用骨-髌腱-骨（BTB）、腘绳肌腱（HT）或髂胫束（ITB）对术后6-9个月患者的股四头肌和腘绳肌肌力的影响也存在着显著的差异。但ACL重建术的操作过程也会对膝关节内结构如血管、软组织等造成破坏，促使机体产生炎症反应，从而导致关节肿胀、膝关节疼痛等症状。为了减轻患者术后的痛苦，常会使用阿片类止痛药物并结合多种物理疗法如加压冷疗、热疗、磁疗及超短波治疗等来缓解患者ACL重建术后早期膝关节肿痛的症状，从而减轻膝关节肿胀对术后早期膝关节功能的康复训练的影响。

ACL损伤会导致腘绳肌、股四头肌及膝关节处肌力的降低；术后早期可出现关节腔积液、关节肿痛引起关节粘连,最终导致关节僵直畸形，影响膝关节的功能；ACL损伤还会破坏附着在ACL滑膜周围的机械感受器,导致肌力下降、空间位置感减弱；此外，由于肌力下降、关节肿胀、疼痛、关节活动减少、本体感觉减弱等原因, 患者在ACL重建术后无法形成完整、连续的步态。肌力训练、膝关节活动度、本体感觉及步态训练与核心训练等康复训练在膝关节镜下ACL重建术后的重要性不言而喻。[7]

3 ACL重建后重返赛场

对于运动员来说，治疗ACL损伤的最终目的是尽量将膝关节功能恢复至伤前状态，从而重返赛场。最近，张美珍等[8]运用Excel、Bicomb、Ucinet等工具软件对自2013年以来的以“前交叉韧带损伤 (Anterior Cruciate Ligament injury) ”为研究主题的3168篇英文文献进行关键词共现网络分析，发现前交叉韧带手术重建术后进行康复的时间节点、运动方案以及有效评价重返赛场的标准是ACL损伤研究领域的研究热点和难点。但目前，仅有少数针对于运动员ACL重建术后重返赛场的时机、评估标准、身体机能水平、运动表现及心理状况等因素的研究，且没有具体定论。

3.1 重返赛场的时机

由于ACL重建手术方案、术后康复训练手段、患者的个人年龄、身体素质、运动水平等存在很大的差异，明确患者重返赛场的时机至今仍是一个难点。运动员在重返赛场前，肌力、运动表现、功能测试、心理状态都应恢复到较好的水平，虽然这些因素的评判仍没有统一的标准，但之前有研究提出允许在3个月后进行跑步运动, 6个月后可以进行侧切/旋转或无特定限制性的动作，此外，Kaplan Y等最近提出，手术后至少要经历9个月的康复训练运动员才可重返赛场，以保证其安全。

3.2 重返赛场的生理标准

身体机能的恢复是运动员重返赛场的前提条件，但通过哪些测试来评价他们的运动功能是否足以重返赛场尚无定论。由于ACL损伤会对运动员肌力、关节活动度、及膝关节稳定性等身体机能造成影响，故目前主要是采取Lachman试验、前抽屉试验、KT -2000膝关节松弛试验(arthrometer test)及等速肌力测试来评估其身体机能的恢复，进而对其能否恢复体育活动进行评价，但这些评估方式的可靠性仍受到质疑。Ithurburn MP等的研究采用等速肌力测量股四头肌和腘绳肌肌力，使用国际膝关节文献委员会评估表（IKDC）和单腿跳跃测试测量膝关节相关功能，此外，他们还用肢体对称性指数（LSI）计算跳跃和测试强度。在此基础上，刘书芳等[9]认为运动功能测试比各临床试验更能够反映运动员的整体状态，故针对协同收缩试验(Cocontraction test)、折返跑( Shuttle run test)和卡里奥卡试验(Carioca test)三项运动功能测试方法与现有重返赛场临床评估标准中的、患侧腿肌力及单腿跳之间的相关性进行探讨，发现了运动功能测试方式与临床评估标准具有较高相关性，所以三项运动功能测试可能也可以作为运动员康复后重返赛场的测试指标。综上所述，重返赛场的生理标准制定还需进一步研究与明确。

3.3 重返赛场的心理准备

已经有大量研究证明ACL损伤和ACL重建后心理状态的恢复对运动员重返赛场后的表现及安全性有很大的影响。Ardern CL等报道过，表现出积极心理状态（如动机，信心和较低恐惧）的运动员在损伤后可以更快地恢复体育运动，并且更容易恢复到受伤前的水平。Nagelli CV等研究发现，在ACL重建运动员的单腿着陆任务中，运动员对重返赛场的心理准备越强，就可以在运动中更多依赖于膝关节的运动，而不是过度使用髋关节，所以在ACL重建术后对运动员进行康复训练时，也应考虑到心理因素对运动员运动方式的影响。Beischer S等则发现青少年运动员，特别是女性，与成人相比自我效能感增强，恢复运动率更高，并且在ACL重建后更有动力达到目标。此外，McPherson AL等的研究还证实心理准备较低的年轻患者在重返赛场后再次发生ACL损伤的风险较高。如何在重返赛场前帮助运动员恢复心理状态值得进一步进行探究。Courtot L等发现，在ACL重建术时，让患者通过关节镜观察手术过程对流程进行了解可能可以提升术后患者对手术的满意程度，且可以促进患者术后的机能恢复，这可能可以给我们提供一个新的思路。

3.4 预防重返赛场后二次损伤的措施

由于多数运动员重返赛场时，身体机能及心理状态等尚未恢复到伤前水平，运动员重返赛场的安全性并无法得到很好的保障，如 Stares JJ等对一支澳大利亚精英足球队进行了一项长达5年的前瞻性研究，研究结果表明在重返赛场数周内，运动员受伤的风险显著升高。如何在运动员重返赛场后预防二次损伤也是一个值得深思的问题。Taylor JB等对1994-2015年9项有关预防非接触性ACL损伤的干预训练研究进行Meta分析，结果表明，仅有少数研究得出现有干预手段可以降低ACL相对损伤率。目前多数研究采用的预防ACL损伤的训练方案是通过损伤教育、力量训练、肌肉伸缩复合训练、平衡训练和动作反馈训练等方式来提高运动员神经肌肉功能，但由于训练手段较多, 针对性差,训练时间长,运动员参与度较低等原因, 干预训练的效果并不理想。

4 结语

作为下肢最常见的损伤之一，膝关节前交叉韧带损伤一直以来都是下肢损伤研究的热点。尽管临床上膝关前交叉韧带重建术已经成为交叉韧带损伤的常用治疗手段，但ACL重建术仍会给运动员造成一些术后的后遗症，这些症状不仅涵盖生理层面，对运动员心理状态也会造成严重的影响，从而减缓运动员重返赛场的进程。故运动员重返赛场前，不仅要使机能水平恢复到伤前，克服对损伤的恐惧，运动员应该通过训练及提高对损伤的认知水平等方式预防重返赛场后ACL二次损伤的风险。