BIS指导下舒芬太尼和瑞芬太尼在胸腔镜手术喉罩全麻中应用效果研究

苏盈笑

[摘           要]  目的：评价阿片类药物在胸腔镜手术保留自主呼吸的喉罩全麻中的应用效果。方法：选择性胸腔镜手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成舒芬太尼（S组）20例、瑞芬太尼（R组）20例和舒芬太尼诱导联合瑞芬太尼维持（L组）三组，并记录麻醉前、诱导时、插管时、拔管时的心率血压等数值，并比较三组之间的血流动力学变化和苏醒时间。结果：L组的血流动力学变化范围、苏醒时间明显优于S组和R组（P<0.05）。结论：阿片类药物以舒芬太尼诱导联合瑞芬太尼维持的方式运用在胸腔镜手术保留自主呼吸的喉罩全麻中比单纯运用舒芬太尼或瑞芬太尼更有优势。

[关    键   词]  喉罩自主通气全麻;胸腔镜手术;舒芬太尼;瑞芬太尼

[中图分类号]  R614.2                  [文献标志码]  A                 [文章编号]  2096-0603（2021）46-0042-02

胸外手术作为对通气有着较高要求的手术方式，一直以来该类手术全麻时通气方式通常都是选用双腔支气管行肺隔离技术，气管插管属于一种侵入性操作，术后患者气道感染的发生率大大增加。随着快速康复外科的不断发展，为了减少气道的损伤和感染，加速患者术后康复，近几年来，很多医院将喉罩自主通气全麻技术在胸腔镜手术中应用[1]。阿片类药物作为经典的全麻药物之一，在抑制疼痛的同时也会对呼吸和血流动力学有不同程度的影响，究竟在保留自主呼吸的喉罩全麻里如何选择应用此类药物，目前还没有定论。本次研究则选择了目前临床麻醉常用的两种阿片类药物——舒芬太尼和瑞芬太尼，并将其用药方式组合成三种，用以研究哪种更加适合此类麻醉，并给后续的临床应用提供参考。

一、资料与方法

（一）临床资料

本研究已经过本院伦理委员会批准。选择择期进行胸腔镜手术的患者，性别不限，年龄在16至60岁之间，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，未见明显肝肾功能异常，无高血压、心脏病等疾病病史，无胸腔广泛粘连，术中换大出血换成双腔支气管通气、术中中转开胸、手术时间超过2小时以及术中出血量超过200毫升的患者均被剔除出本研究。采用随机数字表法将患者分为三组：舒芬太尼（S组）20例、瑞芬太尼（R组）20例和舒芬太尼诱导联合瑞芬太尼维持（L组）。

（二）麻醉方法

患者入室后监测生命体征，监测脑电双频指数，行桡动脉及颈内静脉穿刺，监测直接动脉压及中心静脉压。麻醉诱导和维持均采用全凭静脉麻醉，待病人BIS值稳定在40～60之间时，置入喉罩。整个过程保留患者自主呼吸，手术结束时停用麻醉药物，接术后镇痛泵。

S组麻醉采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪达唑仑0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg。维持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，舒芬太尼0.3～0.6 ug/kg/h持续泵入。

R组诱导采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪达唑仑0.04～0.1 mg/kg，瑞芬太尼1～2 ug/kg。维持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/h持续泵入。

L组诱导采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪达唑仑0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg。维持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/h持续泵入。

（三）观察指标

1.血流动力学指标，记录三组病人在麻醉诱导前后、插管前后以及拔管前后的心率和血压的数值。

2.苏醒情况，主要记录病人停药到拔管以及停药到苏醒的时间。

（四）统计学分析

用SPSS 20.0分析对照组以及观察组数据，数据资料分为计量资料以及计数资料，计量资料（x±s）、计数资料行t检验、检验对比。若是对照组以及观察组结果比较显示P<0.05，则说明两组差异显著。

二、结果

三组血流动力学指标如下：

三、结论

本次实验选取保留自主呼吸的喉罩全麻病人，在阿片类的用药上选取了两种药物的三种用药组合方式，通过比较三组患者在诱导、插管前后不同时间点的血压及心率变化，可以发现S组和L组患者的血流动力学变化相对R组来说更加平稳（P<0.05）（见表1、表2）。同时R组和L组患者的拔管时间与苏醒时间则明显短于S组的拔管及苏醒时间（P<0.05）（见表3）。因此综合血流动力学和患者的苏醒指标，以舒芬太尼诱导联合瑞芬太尼维持的方式运用在胸腔镜手术保留自主呼吸的喉罩全麻中比单纯运用舒芬太尼或瑞芬太尼更有利于维持患者生命体征的平稳，同时快速苏醒。

四、讨论

在喉罩的应用历史上，胸外手术曾经一度是喉罩全麻的禁忌证，作为声门上的通气方式，它并不能做到让双肺充分隔离，而且正压控制通气也无法达到肺萎陷的目的，从而影响手术医生的手术视野和手术的操作范围。然而随着医学的不断进步，保留自主呼吸的喉罩全麻开始被应用于一些胸外手术中，在研究中发现这种麻醉方式在能提供给外科医生良好的手术环境的同时也缩短了麻醉苏醒时间，而且由于喉罩并不深入氣道，所以也大大减少了术后气道感染的概率，提高了患者的舒适度，缩短了住院时间，同时也能节省一部分患者的住院费用。

舒芬太尼和瑞芬太尼都属于临床常用的阿片类药物，但是各有利弊，舒芬太尼是临床上的常见μ阿片受体，镇痛强度更大，作用所持续时间长，有较好的麻醉效果[2]，但是瑞芬太尼对μ阿片受体的亲和力比较高，但是对σ与κ受体则表现出不高的亲和力[3]，代谢时间非常短，对病人的麻醉苏醒有着很大的优势，通常麻醉医生都会综合手术方式以及病人的一般情况选用其中之一作为术中的镇痛药物[4]。胸外手术因为时间长，镇痛强度要求高，所以更多地选用舒芬太尼作为镇痛药物，然而对于保留自主呼吸的喉罩全麻舒芬太尼的代谢速率会对麻醉苏醒时间造成不同程度的延长。瑞芬太尼以其代谢快的特点更多地运用于一些短小手术，但它对血流动力学影响较大，会影响麻醉的平稳性。本次研究除了分别单独应用这两种药物之外，还组合运用了它们，根据它们各自的特点，选用了舒芬太尼诱导、瑞芬太尼维持的组合运用方式。

为了更加个体化地用药，排除因为个体差异对结果进行的干扰，本次研究中还运用了脑电双频指数监护作为对麻醉深度的监护。脑电双频指数目前是公认的对人体镇静程度的一个数字化客观化的反馈[5]。在维持一定范围的BIS值的基础上，本次研究结果也表明，两种镇痛药组合运用的方式在保证麻醉期间血流动力学平稳的同时，患者的苏醒也非常迅速，使得整个麻醉达到了平稳快速的目的。

综上所述，在胸腔镜手术中选择保留自主呼吸的喉罩全麻在运用镇痛药时可以在诱导期选择舒芬太尼，维持期选择瑞芬太尼，以达到较好的麻醉效果。

参考文献：

[1]陈朝辉，苏巧玲，徐昆.保留自主呼吸喉罩全麻单孔胸腔镜手术麻醉管理[J].中国保健营养，2017，27（30）：97.

[2]李军，许凝，孔庆龙，等.喉罩通气全麻在单孔胸腔镜手术中的临床应用[J].大连医科大学学报，2020， 42（1）：60-63.

[3]张红宇.瑞芬太尼的药理学和临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2016（38）：202，207.

[4]宋斌，蒋晧宇，闫鑫，等.靶控输注舒芬太尼或瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术麻醉的临床研究[J].新疆医科大学学报，2017（6）：751-754.

[5]Quan Liu，Yi-Feng Chen，etal. A comparison of five different algorithms for EEG signal analysis in artifacts rejection for monitoring depth of anesthesia[J].Biomedical Signal Process-ing and Control，2016（25）：24-34.

編辑 栗国花