非体外循环冠状动脉搭桥术后新发房颤的影响因素分析

杨舒，胡奕瑾，朱希霞，王洪武，董素素，马骏

（1.天津医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，天津300070；2.泰达国际心血管病医院麻醉科，天津300457）

心脏外科术后房颤（postoperative atrial fibrillation，POAF）具有较高的发病率，冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术的患者术后7 d内POAF的发病率约为20%～45%[1-3]。尽管目前POAF发生的机制尚不完全清楚，但这可能与心房肌纤维化和心肌结构重塑、围手术期电生理因素以及术后因素（如心肌损伤和心肌缺血、氧化应激反应、交感神经激活、电解质失衡和炎症反应等）相关[4]。研究表明，大多数POAF是短暂的且有自限性，在基本的诱发因素得到控制后，患者在出院前会恢复窦性心律[5]，但近期多项研究表明POAF是临床术后主要不良事件如：晚期心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中等并发症的影响因素[6]，其中一项包括35项研究、涉及240万以上患者的Meta分析结果表明，新发POAF可增加患者术后早期卒中率（OR=1.62，95%CI：1.47～1.80）、早期死亡率（OR=1.44，95%CI：1.11～1.88）、远期卒中率（HR=1.37，95%CI：1.07～1.77）、远期死亡率（HR=1.37，95%CI：1.27～1.49）[7]。因此，心脏术后新发POAF的病因探讨对降低POAF的风险、改善患者预后也十分重要。本文就2019年1月—2019年8月在泰达国际心血管病医院择期行非体外循环冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）术的209例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨POAF的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年8月在泰达国际心血管病医院择期行OPCABG术患者209例，根据POAF诊断标准分为新发房颤组（36例），男26例，女10例，年龄（64.94±8.01）岁；非房颤组（173例），男121例，女52例，年龄（63.64±8.85）岁。入选标准：冠状动脉造影明确诊断冠心病患者，择期行单纯OPCABG术，手术方案统一，术前无房颤史，资料完整无误。排除标准：瓣膜狭窄、既往充血性心力衰竭史、其他心脏结构异常、术中循环极不稳定需紧急体外循环辅助、同期行其他心脏手术、手术过程中或手术后30 d内死亡。

新发POAF的诊断标准：临床房颤的定义：心电图显示P波消失，f波代之，频率350～600次/min，QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常；首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等[8]。故本文将术前无房颤史、术后住院期间首次监测到的房颤诊断为术后新发房颤。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 （1）一般人口学资料：性别、年龄、体重指数（BMI）。（2）既往史：高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史。（3）心脏超声指标：左室舒张末期内径、左房内径、左室射血分数。（4）冠状动脉病变情况：左主干病变、右冠脉病变、搭桥支数。（5）术后主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）辅助情况、血管活性药物评分、机械通气时间。

1.2.2 指标界定 （1）冠状动脉造影采用Judkins法取多部位常规体位造影。按照美国心脏学会对冠状动脉划分方法划分右冠脉近段：右冠状动脉开口至第一个较大的右室支动脉发出处或右冠脉的第一个弯曲部。狭窄程度按右冠状动脉任何一个节段的最大狭窄直径百分比表示，右冠近段狭窄≥75%指中重度狭窄甚至闭塞。（2）高血压[9]：静息状态下测量收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90mmHg。（3）糖尿病[10]：空腹血糖≥7 mmol/L，和（或）糖耐量试验2 h血糖≥11.0 mmol/L。（4）心脏超声指标[11]：男性LVEF≥52%或女性LVEF≥54%为心功能正常；左房扩大：左房前后径＞34mm；左心室扩大：左室舒张末径男性＞58.4 mm或女性＞52.2 mm。（5）吸烟史：根据世界卫生组织关于吸烟者的定义，曾连续或累计吸烟6个月或以上者。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0软件处理数据，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2或Fisher精确概率检验。采用Logistic回归分析对OPCABG术后新发房颤的影响因素进行综合评价。检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究中术后第2天新发房颤22例，总体发生率为10.53%，术后第3天新发房颤14例，总体发生率为6.69%。两组高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、左主干病变、性别差异均没有统计学意义（均P>0.05），新发房颤组右冠状动脉近段狭窄≥75%的比例高于非房颤组（P<0.05），IABP辅助率明显高于非房颤组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间年龄、BMI、搭桥支数、术前左室舒张末径、左房内径、LVEF、机械通气时间、血管活性药物评分差异均没有统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

表1 两组患者一般资料比较[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

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2.2 二元Logistic回归分析 以OPCABG术后是否新发房颤（是=1，否=0）为因变量，右冠状动脉近段狭窄≥75%、IABP辅助为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示右冠状动脉近段狭窄≥75%、IABP辅助与OPCABG术后新发房颤存在关联，见表2。

表2 二元Logistic回归分析Tab 2 Binary Logistic regression analysis

续表1

3 讨论

POAF是心脏手术后最常见的心律失常之一。大多数POAF在术后2～4 d内发生，尤其是术后第2天[12-13]。本研究中OPCABG术后新发房颤36例（17.2%），其中术后第2天新发房颤22例（10.53%），术后第3天新发房颤14例（6.69%）。多项研究指出搭桥术后发生POAF的患者不仅术前心功能或基础条件比无POAF的患者更差[14-15]，且术后发生脑血管意外风险增加，住院时间更长[16]。本研究显示右冠近段狭窄≥75%、IABP辅助是OPCABG术后新发房颤的影响因素。

早期研究指出严重的右冠状动脉近段狭窄是CABG术后POAF的预测指标[17]。大多数中国人都是冠状动脉右优势型，右冠状动脉供血广泛。右冠状动脉近段严重狭窄，不仅影响左心室下壁和室间隔后部供血，也同时影响右心室前壁及右心室侧壁供血，影响左心室和右心室舒缩功能及室间隔位置和运动异常，最终导致心房扩张，引发房颤。而且国内研究报道57%～63%的窦房结动脉和80%～97%的房室结动脉起自右冠状动脉[18]，当右冠状动脉近段严重狭窄时可影响窦房结和房室结功能，导致房颤的发生。此外，对于右冠状动脉近段严重狭窄患者，在右冠状动脉远段搭桥并不一定会改善窦房结动脉和房室结动脉的血液供应。由此，右冠状动脉近段血管病变对于POAF发生的影响就更加突出。在临床实践中应当更重视右冠状动脉近段严重病变的处理，制定详细的手术策略，注重右冠状动脉及其分支血管的完全再血管化，避免相关并发症的发生。

OPCABG患者可因术中靶血管暴露困难而无法耐受心脏搬动、解剖压迫心脏、牵拉右冠状动脉血管而引起顽固性低心排、急性心肌梗死、恶性心律失常等不良事件，需要IABP辅助以改善其心功能并提高血管重建术的成功率和安全系数[19-20]。IABP辅助可使心肌组织得到充分灌注，减轻了再灌注损伤和炎性反应，还可维持血流动力学稳定，降低机体对血管活性药物的依赖，减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。但心功能的恢复仍需要时间，在此期间心肌处于高应激状态，一方面在交感神经刺激下心房肌组织内肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高，细胞内钙浓度升高，心肌自律性增加；另一方面心房肌组织内发生氧化应激，细胞因子释放，炎性因子增加，可促进心房结构重构和电重构[21]，从而触发房颤的发生。心功能差的患者更易发生房颤[22]，且研究亦指出随着心功能Ⅰ级至Ⅳ级的恶化，房颤的发生率也可由4%增加至40%[23]。本研究结果显示新发房颤组IABP的辅助率（25%）远高于非房颤组（4%）（P<0.001），同时亦进一步证实了围术期IABP辅助是OPCABG术后新发房颤的影响因素（OR=6.397，95%CI：2.072～19.753，P<0.001），与之前研究报道[24-25]结果一致。因此，对于需要IABP辅助的患者在围术期更应注意其POAF的预防。

综上所述，本文研究结果提示对右冠状动脉近段狭窄≥75%、需要IABP辅助的OPCABG患者，需更注重心功能和节律的管理，保证血流动力学平稳，预防术后新发房颤。