一起医务人员水痘暴发调查分析——一种少见的空气传播方式

郭青青，朱晨迪，李莹莹，张微微，周春莲

(首都医科大学附属北京友谊医院 1. 疾病控制与预防感染管理处； 2. 重症医学科，北京 100050)

水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)是一种高传染性病毒，可以引起两种传染性疾病：水痘和带状疱疹。VZV原发感染主要引起水痘；原发感染恢复后，残余的VZV可在脊髓后根神经节或颅神经节内潜伏，当机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被激活引起带状疱疹[1]。VZV主要存在于水痘和带状疱疹患者的疱疹液中，以及水痘患者的上呼吸道，不能在痂皮中存活，在干燥的疱疹痂壳内很快失去活性。传染期从出疹前2 d持续到所有疱疹均结痂，潜伏期一般为12～21 d，平均为14 d，约10 d左右自愈。主要通过两种方式传播：(1)接触传播：直接接触尚未干燥且结痂的皮肤破损部位[2]；(2)空气传播：吸入来源于疱疹破损皮肤处的病毒颗粒或呼吸道分泌物形成的气溶胶[1]。

随着水痘减毒活疫苗在全球范围内的广泛使用，水痘病例明显减少[2]，但水痘暴发依旧时有报道。同时，带状疱疹的发病率持续升高。对于一些高风险特殊人群，如免疫功能不全的患者，一旦暴露于VZV，有可能引起严重的甚至致命的并发症；而随着诊疗技术的发展及患者个体寿命的不断延长，这类人群数量持续稳定增长[3]。VZV医院传播，尤其是暴发或聚集事件，对医务人员及患者安全造成严重的威胁。

本研究报告一起2020年10月26日—12月2日发生在某院重症监护病房(ICU)的4例护理人员医院感染水痘暴发事件，以期揭示一种少见的空气传播方式，为VZV医院内传播的原因分析及医院感染防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查时间 依据首发病例发病之日起向前推算1个最长潜伏期，以及最后1例病例隔离后向后推算1个最长潜伏期的方法，调查时间确定为2020年10月5日—12月23日。

1.2 调查方法 收集调查期间该院ICU所有医务人员人口统计学资料、水痘、带状疱疹相关流行病学史和疫苗接种史、生活轨迹；每日科室专人收集所有工作人员及患者水痘、带状疱疹发生情况、临床症状、体征及转归；在岗、病假、缺勤情况；发生感染的4例医务人员，除调查以上信息以外，均电话调查因此次水痘感染引起的医药费用、出疹前2 d至居家隔离期间接触的医务人员及患者基本信息；对与发生感染的4例医务人员出疹前2 d至隔离期间有密切接触的人员及同组工作人员逐一进行电话调查，了解与感染病例的接触方式，评估其暴露风险及感染风险。

通过查阅病历资料及与医生访谈，了解所有ICU住院患者水痘、带状疱疹发生情况及转归。

1.3 相关定义

1.3.1 感染病例定义 2020年10月5日—12月23日ICU所有出现典型水痘样皮疹并临床诊断为水痘的医务人员，或者出现皮肤感染、肺炎、神经系统等并发症，或因水痘住院的所有人员。

1.3.2 密切接触者定义 未佩戴医院防护口罩情况下与VZV感染者有超过5 min的面对面接触；未佩戴手套情况下接触VZV感染者疱疹液体。

1.3.3 易感者定义 通过本人回忆既往无水痘病史及疫苗接种史。

1.4 防控措施 主要医院感染防控措施：(1)调查期间，每日有专人对所有医务人员进行监控监测，所有疑似或确诊水痘医务人员立即居家隔离。(2)科室对所有在院患者及新入院患者进行VZV感染现患情况的调查及监测，疑似有传播风险的局限性带状疱疹病例立即执行标准预防+接触隔离；疑似水痘或有传播风险的播散型带状疱疹病例执行标准预防+接触隔离+空气隔离。(3)应急接种。对病区符合接种条件的易感者72 h内完成应急接种。(4)进一步明确病区各区域空气净化策略及要求。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计分析。采用描述性流行病学统计方法，分析疫情流行病学特征；采用Fisher’s确切概率法分析此次暴发可能的传播途径；采用流行曲线描述病例发病时间分布。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病区情况 该院为一所三级甲等综合教学医院，开放床位2 300张；此次暴发地点为ICU，共20张床位，均为单间收治的危重症患者。调查期间该科室共有医务人员78名，其中护理人员58名(本科室护士38名，实习护士6名，轮转护士14名)。配备有医院感染监控兼职医生和护士各1名。

2.2 暴发概况 2010年10月26日—12月3日，ICU共报告4例医务人员水痘感染病例，无患者发生感染。病例分别于10月26日、11月10日、11月13日、12月2日出疹，持续时间为38 d。按照水痘潜伏期一般为12～21 d推算，即一代病例1例，二代病例2例，三代病例1例。所有病例一经确诊立即执行居家隔离，隔离时间分别为10月29日、11月13日、11月15日、12月2日，至水痘疱疹全部结痂脱落解除隔离。罹患者均为ICU护理人员，其中本科室护士2例，实习学生1例，轮转护士1例。11月16日医院感染防控部门介入调查，并组织暴露后疫苗应急接种。见图1。

图1 2020年10月5日—12月23日某院ICU医务人员水痘暴发时间分布

2.3 感染病例基本情况 4例感染病例均为该院ICU护理人员，平均年龄23.8岁。4例感染病例一般情况见表1。

表1 ICU水痘暴发感染病例一般情况

2.4 易感者一般情况 通过本人回忆既往无水痘病史及疫苗接种史护理人员共20名，其中发生水痘感染的护理人员平均年龄(23.8岁)低于未感染者(29.0岁)，科室共计5个工作组，除第5组外，均有病例发生。ICU医务人员水痘暴发病区易感者(护理人员)一般情况见表2。

表2 ICU医务人员水痘暴发易感者一般情况(例)

2.5 感染途径调查结果 所有病例均否认其共同居住人员及近期生活中接触水痘或带状疱疹病例。ICU于9月28日—10月20日曾收治一例64岁老年女性带状疱疹后神经痛患者，收治时患者右腰部散在带状疱疹已结痂；患者主要诊断为系统性红斑狼疮，并伴有多种基础疾病，急性生理与慢性健康评分(APECHE II)12分；首发病例曾在未佩戴手套情况下护理过该患者。

在感染病例出疹前72 h使用不同休息室的易感者水痘感染情况比较，差异有统计学意义(P=0.015)；使用休息室1的易感者水痘感染率为66.7%，使用休息室2的易感者均未发生感染。

2.6 经济损失 直接经济损失共计2 725元，包括：暴露后应急疫苗接种费用2 325元(155元/名，共计15名)，4例感染者挂号就诊费用400元(50元/例次，4例，每例2次)。损失工作时间共计约102.5个工作日；感染病例误工时间57个工作日(4例感染病例居家隔离至返岗工作时间)；医院感染监控专职人员调查时间(二代病例调查时间：2名专职工作人员，每人工作3个工作日。三代病例调查时间：1名工作人员，工作2个工作日)；医院感染监控兼职人员调查时间(2名兼职人员，每人工作0.5个工作日)；区疾病预防控制中心工作人员协助调查时间(3名工作人员，每人工作0.5个工作日)；其他科室人员协助调查时间(70名工作人员，每人工作约0.2个工作日)。

3 讨论

既往研究[2]发现，VZV病毒主要通过直接接触尚未干燥且结痂的皮肤破损部位传播，或面对面接触感染病例，吸入来源于疱疹破损皮肤处的病毒颗粒或呼吸道分泌物形成的气溶胶引起传播。本次调查发现，此次感染事件可能是由于感染病例使用休息室后，呼吸道分泌物在室内形成较高浓度的病毒颗粒气溶胶，使后续休息人员发生感染的医院感染暴发事件。因此，保持良好的空气质量是预防医院感染的重要非药物性策略[3]，新型冠状病毒肺炎的大流行，各种指南、规范的发布进一步突出了空气质量管理在感染控制中的重要性[4]。我国《综合医院设计规范》《医院空气净化管理规范》等文件也明确规定采用集中空调系统医疗用房的最低送风量、新风量及重点科室，如手术部、ICU、新生儿室空气净化卫生的要求。然而，空气质量管理涉及建筑设计、空间布局、设备运行维护等多方面因素，且有非常强的专业性，使其管理面临较大挑战[5]。

此次暴发事件中门诊医生均能及时诊断水痘，所有病例均在尚未出现皮肤破溃前居家隔离，不考虑续发病例是由于直接接触尚未干燥且结痂的皮肤破损部位或吸入来源于疱疹破损皮肤处的病毒颗粒引起感染。一、二、三代病例分别处于不同的工作小组，继发病例均否认在上代病例出疹前72 h至居家隔离期间与其有过未佩戴口罩情况下近距离接触。不考虑继发病例因未进行呼吸道防护近距离接触感染者而引起感染。首发病例曾在未佩戴手套情况下护理带状疱疹患者，考虑首发病例是由于护理带状疱疹患者发生水痘感染；4例感染病例均使用1号休息室，感染病例出疹前72 h使用不同休息室的易感者水痘感染情况不同，使用1号休息室的易感者感染率高于使用2号休息室的易感者。因此，考虑此次暴发的继发病例可能是由于感染病例使用休息室后，呼吸道分泌物在室内形成较高浓度的病毒颗粒气溶胶引起医院感染暴发事件。

此次暴发事件，三代病例在暴露后应急疫苗接种后发病，其病程<10 d，病情明显减轻，仅颜面部、前胸、后背散在出疹。符合暴露后预防性接种水痘疫苗发病病例特点[6]。

此次医务人员水痘暴发事件虽得到及时有效控制，但同时暴露了该院VZV医院感染防控能力的不足。目前带状疱疹在我国不属于法定管理及重点监测传染病[7]，医疗机构及医务人员对其医院感染报告及防控意识不足[8-10]。据报道[11-12]，全球普通人群带状疱疹的发病率约5/1 000人年，并逐年递增2.5%～50%，疾病负担严重。世界卫生组织(WHO)指南与美国疾病控制与预防中心均推荐对所有无VZV免疫力的医务人员接种水痘疫苗[13-14]，如受经济条件限制，应优先考虑为直接接触免疫抑制的患者、<28周早产儿及出生体重<1 000 g低出生体重儿的医务人员进行2剂次的水痘疫苗接种[13]，且医务人员水痘疫苗接种符合医疗机构成本效果[14-15]。目前，我国尚无医务人员水痘疫苗接种、医务人员VZV抗体血清学筛查的相关政策，而且通过人员报告的水痘免疫史并不准确[16]。目前，VZV医院感染防控措施主要在发现病例之后，采取措施时间相对滞后，对阻断VZV医院传播能力不足。因此，将VZV感染纳入医院重点管理传染性疾病，并对无明确水痘感染记录且无2剂水痘疫苗接种书面记录者[13-14]，尽早开展血清学筛查和疫苗接种，对减少水痘医院感染发生、保障医务人员及患者安全具有重要意义。