远程药学管理对冠心病伴高血压患者治疗依从性及预后的改善效果研究

冯纪讷 陈 伟 李文芬 王成华 赵倩倩 刘 伟 孙克浩 谭伟强 高燕芬

1.山东省临朐县人民医院心内科，山东临朐 262600；2.山东省临朐县辛寨中心卫生院，山东临朐 262600；3.山东省临朐县蒋峪中心卫生院，山东临朐 262600；4.山东省临朐县九山中心卫生院，山东临朐 262600

高血压在冠心病发生发展中发挥重要作用，冠心病合并高血压者发生心脏猝死、急性心肌梗死等心血管不良事件风险显著增加，预后更差[1-2]。因此，进行规范、长期持续治疗对患者预后至关重要。但研究显示患者易发生用药差错现象，更关键的是超过一半的患者存在严重的依从性问题[3-4]。临床亟需进一步优化患者用药合理性、安全性和依从性。远程医学是近年来兴起的一种新型医疗服务方式，医疗人员可于远距离条件下，通过通信与电子信息技术向患者维持、提供医疗服务[5-6]。本研究旨在探讨远程药学管理模式在冠心病伴高血压患者药物治疗期间的应用效果，为冠心病伴高血压的临床治疗提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2019年1月至2020年1月临朐县人民医院收治的86例冠心病伴高血压患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各43例。观察组男23例，女20例；年龄43～69岁，平均（60.4±8.5）岁；病程1～9年，平均（5.4±2.2）年；对照组男21例，女22例；年龄41～71岁，平均（62.5±9.2）岁；病程1～10年，平均（5.2±2.4）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。纳入标准：①符合冠心病伴高血压临床诊断标准[7]；②临床资料完善；③可积极配合本次研究；④患者与家属皆知情且同意本研究。排除标准：①合并严重器质性疾病者；②无法保证稳定联系者；③认知障碍、沟通障碍及精神疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

对照组给予常规用药干预，包括对患者进行基本情况分析，掌握其合并用药情况、用药禁忌证、肾功能等；制订用药方案，根据患者近期用药状况及疾病变化情况，分析药物效果，并对治疗方案进行相应调整，以提升治疗效果；对患者进行常规用药教育，嘱患者按医嘱规律服药，讲解可能出现的不良反应、处理方法等；解答患者提出的疑问等。

观察组在对照组的基础上，应用远程药学管理模式，方法如下：①定期开展电话随访。掌握患者疾病控制情况，明确治疗效果，嘱患者疾病控制状况及药物选用方法，以提升患者用药的有效性及科学性。②多途径用药教育。通过发放健康知识手册、开展健康知识讲座、视频讲解、网络健康知识共享等方式，向患者进行疾病知识、用药方法、注意事项等健康宣教。与患者保持良好联系，可通过微信群或QQ群定期发布用药相关知识，及时回答患者疑问，解决患者日常用药问题。③监督、指导患者用药。通过微信群或QQ群了解患者用药情况，并嘱患者按时服药，以免发生漏服、忘服、多服现象。并进行必要的指导，如阿司匹林肠溶片可引起肠胃不良反应，需饭后温水服用，切忌空腹服用；告知患者部分药物的搭配禁忌证，如琥珀酸美托洛尔不可与普罗帕酮、胺碘酮、巴比妥类药物等合用，以免影响到琥珀酸美托洛尔血药浓度，进而降低疗效或引起中毒。④不良反应管理。嘱患者饭后服用，加强对有消化道出血史患者的重视，以降低该药对患者机体的影响。依姆多使用初期，可发生头痛现象，或伴有恶心等症状，而持续用药后，均可自行消失。另外，临床药师还应告知患者出现不良反应后相应的处理方法，以缓解其恐惧、紧张情绪。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者均进行1年的随访，在随访结束时评估患者治疗依从性、血压控制率、生活质量评分、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACCE）发生率。（1）依从性：用调查问卷[4]评价，包括 ①服药方面。是否遵医嘱按时服药，是否按规定剂量服用，是否更换药物种类，是否每天坚持检测血压；②运动训练。每天是否坚持运动，运动时间是否＞20 min；③生活方式。是否戒烟戒酒，是否按指导饮食，生活习惯是否规律。每部分内容分为依从和不依从，每一项均依从者评价为依从。（2）血压控制率：为血压达标（血压值低于140/90 mmHg）人数占总人数的百分比。（3）生活质量：采用健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）[3]评估，包括患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康8个维度。采用李克累加法计算各维度以及生理健康（PCS）和心理健康（MCS）的转换分数，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本配t检验，同组前后比较采用配对t检验比较。检验水准选取双侧α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预1年后治疗依从性比较

干预1年后，观察组服药依从性、运动训练依从性及生活方式改善依从性均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预1年后治疗依从性比较[n（%）]

2.2 两组干预前后血压控制情况比较

干预前，两组患者血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组收缩压和舒张压均较治疗前显著降低，且观察组收缩压和舒张压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预1年后，观察组血压控制率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血压控制情况比较

2.3 两组干预前后生活质量变化比较

干预前，两组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组SF-36评分均较治疗前显著升高，且观察组SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后SF-36评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后SF-36评分比较（，分）

组别 n 干预前 干预后 t值 P值观察组 43 50.73±10.08 78.50±11.52 11.911 0.000对照组 43 51.45±9.77 67.81±10.30 7.518 0.000 t值 0.373 4.545 P值 0.710 0.000

2.4 两组干预期间MACCE发生率比较

观察组发生MACCE 1例，发生率为2.33%，对照组发生MACCE 7例，发生率为16.28%，观察组MACCE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.962，P=0.026）。

3 讨论

近年来，我国老龄化进程的不断加速导致国内心血管疾病发病率呈快速增长趋势[8-9]。冠心病合并高血压患者，在高血压的影响下，其冠状动脉粥样硬化性病变及恶化速度显著加快，进而引发心绞痛，甚至发生心脏猝死、急性心肌梗死等心血管事件[10-11]。临床长期研究表明，合理用药对患者血压的控制、心血管事件的预防具有重要作用。

远程药学管理经过临床不断的实践、改进已逐渐完善，其在临床上的应用已获得国际上的认可，尤其是在慢性疾病治疗中[12]。目前关于远程药学管理在冠心病合并高血压患者中的应用研究尚不多见，特别是国内暂无相关报道。本研究根据冠心病合并高血压患者的临床特点，制订了针对性的远程药学管理模式，并进行随机对照研究验证。研究结果表明，远程药学管理模式在冠心病合并高血压患者治疗管理中具有显著应用效果，可有效改善患者治疗依从性及预后。

规范、规律的长期治疗是控制血压的关键环节，而研究表明，超过一半的冠心病合并高血压患者在院外自我管理中依从性很差[13]。本研究也显示对照组中超过60%患者存在治疗依从性不佳问题。而观察组患者给予远程药学管理后，服药依从性（81.40%）、运动训练依从性（88.37%）及生活方式改善依从性（72.09%）均显著高于对照组，血压明显降低，血压控制率显著提高。这说明远程药学管理可有效改善患者治疗依从性，提高患者血压控制效果。既往汪敏等[14]的研究对患者进行长期延续性护理，也能有效提高患者依从性，但传统的管理模式存在许多局限性，包括经济成本高、具有不可视性、受地域以及专科医护资源的限制等。而远程药学管理借助先进的互联网技术，可打破时间空间的限制，可依据患者病情特点及身体状况，向其提供专业化、个性化用药服务，如用药咨询、药物复审、远程监督等，这不仅可弥补部分地区医疗服务的不足，还可保障用药的安全性与合理性，解决药师资源缺乏的问题[15]。Stefano等[16]的研究也显示基于移动医疗远程管理能够有效改善高血压患者的血压控制情况。本研究结果显示，远程药学管理模式在冠心病伴高血压治疗中可有效提升患者用药的科学性，减少用药差错的发生，具有更大的优势和广阔前景。

本研究进一步观察了两组预后情况，结果显示，观察组生活质量改善显著优于对照组，心血管事件发生率显著低于对照组。这提示远程药学管理模式可有效改善患者预后，具有显著临床价值。但本研究不足之处在于其单中心和小样本量的局限性，此外研究还缺乏长期随访，以充分分析远程药学管理对患者预后的影响。这是未来进一步需要解决的问题。

综上所述，远程药学管理可有效对冠心病伴高血压患者治疗依从性，提高血压控制率及生活质量并改善预后。