基于温通效应探讨针刀减张治疗颈型颈椎病的疗效及相关机制*

孙玉香，李园源，柴玉卓，孙季维，张雨晴，李志刚，王荣国

(北京中医药大学,北京 100029)

颈型颈椎病是各型颈椎病的早期阶段，若不及时有效治疗将进展为其他类型的颈椎病。软组织劳损导致的软组织张力改变是颈椎病发病的关键因素之一[1]。劳损的颈项部软组织筋膜间室内压力及表面张力增高，肌肉筋膜组织为适应改变后的力学平衡出现代偿性的增生、肥厚，进一步压迫筋膜间室使其容积减小、内部压力升高，筋膜的表面张力增大，致使内部微循环障碍加重，出现恶性循环。因此改善劳损部位的软组织张力是打破恶性循环的关键环节，进而改善血液供应，进入良性循环。

中医学认为颈椎病属于“痹证”范畴。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿邪客于颈项部伤于阳则失于温煦濡养致颈项部痹痛。《素问·调经论》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”主张以温通之法治疗痹证。

针刀疗法可以改善颈项部软组织(斜方肌和肩胛提肌)张力[2-3]，治疗颈型颈椎病疗效确切[4]。因此针刀治疗后能否提高颈项部的温度，发挥“温通”的效应，是针刀发挥持久、稳定治疗作用的重要因素。本研究将60例颈型颈椎病患者随机分组并分别采用针刀治疗及安慰针刀治疗，观察两组临床疗效的同时，从改善项部肌张力和温通效应角度初步探讨针刀治疗颈型颈椎病的相关机制。具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床试验通过北京中医药大学伦理委员会批准，伦理批号：2020BZYLL0705。选取2020年5月—2020年12月于北京中医药大学国医堂门诊部就诊且符合诊断标准的60例颈型颈椎病患者，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，分别进行常规针刀治疗和安慰针刀治疗，最终56例完成全部治疗，其中治疗组、对照组各脱落2例，共脱落4例。其中治疗组男性13例，女性15例，年龄22～59周岁，平均年龄(34.5±7.78)岁，平均病程(2.5±2.4)年；对照组男性15例，女性13例，年龄20～60周岁，平均年龄(30.5±6.73)岁，平均病程(2.0±1.3)年，结果两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗前VAS评分、NPQ评分、软组织张力及颈项部温度比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组具有可比性。详见表1、表3～6。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[5]中关于颈型颈椎病的诊断标准:①患者主诉颈项肩部疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点；②影像学检查提示颈椎正常或退行性改变；③排除其他类型颈椎病。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于颈型颈椎病的诊断标准:①颈肌僵硬，有相应压痛点；②枕颈部痛，颈部活动受限；③颈椎X线结果提示颈椎生理弧度在病变节段有相应改变。

1.3 纳入标准

①符合颈型颈椎病诊断标准者；②年龄18～65周岁；③VAS评分≥3分；④近1个月未曾接受其他治疗或参加其他临床试验者；⑤自愿接受针刀治疗并完成3周治疗，签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①患有精神类疾病、结核、肿瘤、甲状腺肿大和甲状腺结节等不适合参加本研究者；②患有颈部烧伤、骨折、瘢痕病史者；③患有斜颈、落枕和颈肩部筋膜炎者；④颈部皮肤局部感染、糖尿病血糖控制不佳者；⑤哺乳期妇女、孕妇；⑥凝血功能障碍、晕针者。

1.5 脱落标准

①治疗期间因个人因素如出差、搬家等未能接受全部治疗者；②治疗期间同时接受其他治疗方法，影响试验观察指标者；③疫情期间因不可抗拒因素居家隔离者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗器械 汉章牌一次性无菌Ⅰ型针刀(北京华夏针刀医疗器械生产)，规格0.6 mm×50 mm。

1.6.2 治疗部位 双侧C3～7旁约1.5 cm左右压痛明显处，肩胛骨内上角(肩胛提肌止点)处。

1.6.3 操作方法 嘱患者取俯卧位，充分暴露项部皮肤，记号笔标记定位，行常规消毒。针刀与皮肤垂直进针，刀刃与肌纤维走行平行。治疗组干预时针刀经皮肤、皮下组织，继续进针直达软组织阻力明显部位并纵行松解2～3下，有松动感即可出针，出针按压止血；对照组干预时针刀快速刺入皮肤到达皮下组织后即退出针刀，不再继续深入，不做任何剥离操作手法，直接出针并按压止血。术毕，贴无菌创可贴防止局部感染。

1.6.4 术后医嘱 嘱患者保持项部清洁24 h，并告知术后24 h内局部胀痛感明显属于正常反应，随时间推移症状逐渐改善，疼痛难忍者可口服布洛芬缓释胶囊(中美史克，0.3 g/粒)，1粒/次，1日2次，以缓解疼痛，并第一时间告知研究者作记录。

1.6.5 治疗周期 1次/周，共3次，治疗结束后1个月进行随访。

1.7 观察指标

分别于治疗前、第3次治疗结束后1周(治疗后)和1个月随访时进行疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale ,VAS)评分[7]、颈痛量表(Northwick Park, NPQ)评分[8]、项部软组织张力[9]及颈项部温度[10]的测量。

1.7.1 临床疗效 根据《中医病证诊断疗效标准》[6]及VAS症状改善百分比(尼莫地平法)判定疗效标准，具体计算公式如下：VAS症状改善百分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。①痊愈：VAS症状改善百分率≥95%；②显效：70%≤VAS症状改善百分率<95%；③有效：30%≤VAS症状改善百分率<70%；④无效：VAS症状改善百分率<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.7.2 VAS评分 在空白纸上画一条10 cm卡尺直线，直线一端是0，代表无痛；直线另一端是10，代表剧烈疼痛，中间部分代表不同程度疼痛。嘱患者根据自身疼痛情况进行评分，以表示疼痛的程度。1～3分属于轻度疼痛；4～6分属于中度疼痛；7～10分属于重度疼痛。

1.7.3 NPQ评分 颈痛量表(NPQ)包括颈痛程度、颈痛与睡眠、夜间手臂发麻、症状持续时间、携带重物、阅读及看电视、工作及家务、社交活动及驾驶等9方面内容，每个条目评分为0～4分，若受试者不曾有驾驶的经历，第9条不必作答。量表评分越高说明疼痛程度越严重，且严重影响日常生活能力，具体评分方法：总分数/36×100%。

1.7.4 软组织张力测量 使用JZL-Ⅲ型软组织张力测试仪(天津明通世纪科技有限公司)进行项部软组织张力检测。首先设置位移系统34 mm/V，力系数9.8 kg/V，进行零点调试，确保力-位移两条零点水平曲线显示在1～3格内。开始测试，测量体位与治疗体位保持一致，充分暴露颈项部皮肤，测量双侧C4～5、C6～7旁开约1.5 cm和肩胛提肌内上角处软组织张力，选取施加500 g压力时，局部软组织位移的大小，记为L500(mm)。每个部位测量3次，后取平均值。如图1。

图1 软组织测试分析示意图

1.7.5 颈项部温度测量 使用红外线电子温度计(希玛东莞万创电子制品有限公司，型号HF-120)测量皮肤温度，患者在约25 ℃室温的诊室内静息15～20 min后开始测量，分别测量项部(双侧C4～5、C6～7、肩胛提肌内上角)和颈部双侧温度(胸锁乳突肌中点处)。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组治疗后，治疗组总有效率100%，对照组总有效率75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；随访时治疗组总有效率93%，对照组总有效率64%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后较治疗前VAS评分均显著降低(P<0.05)，且治疗组较对照组显著降低(P<0.05)；随访时治疗组评分与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组较治疗后评分升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较

2.3 两组治疗前后NPQ评分比较

两组治疗前NPQ评分比较，数据不符合正态性分布，采用非参数检验。两组治疗后较治疗前评分均显著降低(P<0.05)，且治疗组较对照组显著降低(P<0.05)；随访时治疗组评分与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组较治疗后评分升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者NPQ评分比较

2.4 两组治疗前后软组织张力比较

两组治疗后与治疗前比较，测试各部位张力均显著降低(P<0.05)；治疗后和随访时治疗组左侧C4～5、双侧肩胛提肌软组织张力显著低于对照组(P<0.05)。详见表5、图2～3。

表5 两组患者软组织张力比较

图2 治疗组同一受试者左侧C4～5治疗前、后及随访时软组织肌张力-位移变化图

图3 对照组同一受试者左侧C4～5治疗前、后及随访时软组织张力-位移变化图

2.5 两组治疗前后颈项部温度比较

治疗组治疗后在双侧C4～5、C6～7和肩胛提肌部位温度均显著升高(P<0.05)，胸锁乳突肌部位温度差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后在左侧C4～5温度升高(P<0.05)，其余部位温度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组各部位温度均显著高于对照组(P<0.05)。随访时，治疗组在双侧C4～5、C6～7、肩胛提肌部位的温度均显著高于对照组，胸锁乳突肌温度差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者颈项部温度比较

2.6 试验完成情况及安全性评估

本试验过程中共脱落4例，其中2例因为工作原因无法完成全部治疗；其中1例治疗后出现心慌、乏力等症状，立即停止治疗后给予温水，休息片刻后自行缓解，后未继续行针刀治疗；另外1例针刀治疗后患者主诉疼痛不适，中途放弃治疗。

其余56例受试者均未出现明显肿胀、出血、血管及神经损伤等不良反应，治疗后自觉症状显著缓解，期间无患者服用布洛芬缓释胶囊，因此针刀疗法具有安全性。

3 讨论

《素问·生气通天论》记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”运用取象比类的思想阐述天地万物皆需要阳气的温煦濡养才得以延续生命[11]。颈椎维持正常生理功能亦依赖阳气的温煦濡养作用。当阳气虚损不能充分温煦局部关节，影响其“束骨而利关节”的作用，则出现局部怕冷、僵硬和活动受限等症状。可见，筋的柔润与僵硬与阳气盛衰密切相关，阳气的盛衰对项痹痛及灵活度有重要影响。现代研究亦表明，阳气虚与颈椎病发病有密切关系。吴旭等[12]认为引发颈椎病的病机除了外伤之外，与经络失其畅通、气血濡养和阳气温煦失常有密切关系。此外，窦报敏等[13]总结郭义“四通法”治疗颈椎病的经验，其中郭义研究发现颈椎病患者颈部皮肤温度偏低，尤以大椎穴更甚，均与局部失于阳气温煦有关。综上所述，颈椎发挥其正常功能需依赖阳气温煦及濡养，故阳气不足可引起颈椎不适。因此，治疗疾病时应激发阳气生长，调整阴阳平衡，阴阳平秘则机体可以发挥生理功能。现代研究认为颈型颈椎病又称为软组织损伤性疾病，据相关报道颈肩背软组织劳损导致颈椎病的发病率为92%[14]。而研究表明颈肩部软组织损伤诱发的软组织张力异常是导致颈椎病的重要因素。当肌肉损伤时，受损部位成为组织中的应力集中区，即使在低负荷时也容易受到额外的疲劳损伤[15]，疲劳损伤又可引起肌肉紧张，进入恶性循环。因此，治疗的关键在于降低软组织张力，解除肌肉痉挛，消除异常应力，消除张力增高引起的疼痛。

目前临床上以保守治疗为主，西医常以非甾体抗炎镇痛药物对症治疗，中医常采用针灸、推拿和艾灸等治疗，均以缓解颈痛症状为主要疗效指标。针刀已在临床上广泛应用，有多项研究证实针刀具有镇痛、改善微循环和降低软组织张力的作用。如秦凯伟等[16]采用针刀松解股四头肌筋结点观察治疗髌股关节炎的疗效，通过针刀松解条索样筋结点，结果显示能有效缓解疼痛、改善关节功能，通过松解过度紧张的肌纤维，改善股四头肌的弹性，消除异常牵拉力对髌骨的刺激，以恢复力学平衡；同时能够促进局部血液循环，进而缓解疼痛。但是在治疗颈型颈椎病方面，针刀能否通过发挥温通效应达到镇痛的治疗效果鲜有报道，基于此进行本试验研究。

颈型颈椎病常伴有不同程度疼痛，影响颈椎活动，并严重降低生活质量[17]。因此临床治疗目的大多以减轻疼痛、改善患者生活质量为主，其中VAS评分和NPQ评分是最主要的疗效指标。本研究发现颈型颈椎病患者经过针刀或安慰针刀治疗后均能有效降低VAS评分和NPQ评分，缓解局部疼痛和改善生活治疗，针刀疗法的效果优于安慰针刀且作用更持久。出现这种差异的原因可能是针刀疗法直接对高肌张力区进行松解、减轻局部软组织张力，可以改善局部血液微循环，促进炎症因子的吸收及消散，以缓解颈痛症状。安慰针刀治疗的层次仅限于皮下组织，并没有对深层的筋膜和肌肉等高张力组织进行任何操作，因此镇痛效果不佳。

软组织张力异常是诱发颈型颈椎病动力失衡的始发因素。软组织力-位移系统能够反映软组织的紧张程度，以定量分析软组织的弹性。本研究发现针刀或安慰针刀均可以降低软组织张力，缓解患者颈部僵硬、活动受限等症状，针刀疗法效果更佳且作用持久。本试验中针刀疗法直达软组织周围张力增高的激发点进行松解操作，能够精准分离软组织粘连、缓解肌肉痉挛，解除异常应力，恢复软组织弹性。安慰针刀以“透皮”刺激为度，进针深度并未抵达高张力区且不进行任何手法操作，因此减张效果不佳。

温度是衡量人体机能正常与否的常用指标[10]，通过体表温度的变化可推断机体生理或病理状态。当颈椎生理功能异常时亦可以引起局部温度的改变。本试验通过测量颈项部温度变化以评价针刀治疗颈型颈椎病的温通效应。研究发现针刀可以显著升高项部温度，能缓解患者项部怕冷症状且疗效持久，而安慰针刀仅能轻微改善局部皮肤温度。针刀治疗后升高肤温的原因可能与以下因素有关：①温度升高可能与软组织张力降低改善局部微循环密切相关,针刀通过松解过度紧张挛缩的软组织，消除异常张力对神经、血管的刺激或卡压，加快局部血液微循环，使温度升高；②可能与治疗部位有直接关系，本试验选取阳经循行所过部位经筋进行松解，能够疏通经络、激发阳气，充分发挥阳气温煦濡养作用，使局部肤温升高；③亦可能与刺激量密切相关。针刀疗法进刀深度直达软组织阻力明显部位即软组织高肌张力区(经筋病灶区)并进行松解手法，即可以发挥“针”疏通经络的作用，又可以发挥“刀”解结之效，可以更加精准有效解挛缩拘急的筋结，使“壅滞”之阳气得以疏通，使项部得“阳”温升；而安慰针刀疗法进刀深度是皮下组织且不进行任何松解手法，未能精准抵达经筋病灶处实施治疗，使颈项部阳经筋结持续郁结，阳气失宣不得充分发挥温煦濡养作用，因此项部温度无显著改善。

本试验结果进一步显示软组织张力降低与项部温度升高具有一致性。一方面，软组织张力降低，项部温度随即升高，两者在时间上具有同步性；另一方面，软组织张力降低区域与项部温度升高区域高度吻合，在空间位置上具有一致性。推测其作用机制可能是针刀通过解除筋结病灶区(高张力区)的粘连、结节，疏通经络、振奋鼓舞阳气，充分发挥阳气的温煦濡养作用，得温痛消。可见，针刀疗法可以显著减轻颈痛症状，改善患者生活质量，其作用机制可能与针刀降低软组织张力后提升局部肤温、发挥温通效应有关。

由于针刀器械的限制，本课题试验设计为单盲，未能对针刀医师设盲，可能给结果造成一些偏倚，影响效果评估。安慰针刀虽然发挥了一些治疗效果，但作用效果并不持久。在今后的研究过程中拟改进安慰针刀的操作设计，以更加精准、客观评价临床疗效。