中药热敷联合卤米松封包和308nm准分子光治疗白癜风临床观察※

陈 越 于亚华 杜伟娟 廖蓝飞 刘焕强

(河北中医学院研究生院2019级专业硕士研究生，河北 石家庄 050091

白癜风是一种常见的以皮肤及黏膜出现白斑为主要临床表现的色素脱失性疾病，可发生在全身任何部位[1]，临床上通过Wood灯、皮肤镜等手段不难诊断，但难以预防其发生，且发病率呈逐年增加趋势。白癜风的病因尚不清楚，与诸多因素有关。由于其具有一定的损容性，影响患者社交活动及日常工作生活，增加了患者的精神及心理压力，患者要求治疗的期望较高。临床上治疗方法较多，包括口服或外用糖皮质激素、光疗、外用钙调磷酸酶抑制剂或维生素D3衍生物，但疗效欠佳。中医药以其安全性好、副作用小的优势，能弥补西医治疗的不足，减少不良反应的发生，提高疗效。本研究采用中药热敷联合卤米松封包和308nm准分子光治疗白癜风36例，并卤米松封包联合308nm准分子光治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年11月—2020年11月河北省中医院皮肤二科门诊白癜风患者72例，按照随机数字表法分为2组。治疗组36例，男19例，女17例；年龄18～60岁，平均(29.92±3.10)岁；病程6～60个月，平均(29.86±3.51)个月；发病部位：躯干部19例，四肢13例，肢端关节4例；分型：局限型19例，散在型13例，肢端型4例。对照组36例，男14例，女22例；年龄19～60岁，平均(29.72±3.29)岁；病程5～56个月，平均(29.47±3.97)个月；发病部位：躯干部15例，四肢17例，肢端关节4例；分型：局限型14例，散在型18例，肢端型4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《白癜风诊疗共识(2018)》[2]中的诊断标准。皮肤及黏膜部位出现色素脱失，白斑呈瓷白色，边缘清晰或色素沉着，1年内无同形反应发生，Wood灯下皮损颜色呈白色，边界清楚。中医辨证参照《白癜风中医治疗专家共识》[3]及《中医外科学》[4]，辨证为肝肾不足证。主症：多见于体虚或有家族史患者，皮肤白斑日久，色呈瓷白色或乳白色，边界清楚。次症：头晕目眩，失眠健忘，腰膝痠软。舌脉：舌红、少苔，脉细弱。

1.2.2 纳入标准 符合以上西医诊断标准及中医辨证标准；年龄18～60岁，男女不限；分型属局限型、散在型、肢端型，分期属稳定期；近1个月未接受过其他治疗且未参加其他临床试验及观察者；对本研究知情同意，并能配合完成此项研究，自愿签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，符合医学临床研究的伦理学要求。

1.2.3 排除标准 年龄<18岁或>60岁的患者；分型属泛发型和神经节段型，分期属进展期者；白斑位于颜面、黏膜、褶皱及生殖器部位者；合并自身免疫性疾病、严重脏器病变及其他全身性疾病者；对治疗中的任何组分过敏者；合并精神障碍或其他精神性疾病不能配合治疗者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2.4 终止及退出标准 治疗过程中出现严重不良反应的患者；未坚持用药及中途要求退出试验者；其他原因导致试验终止者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予卤米松封包联合308nm准分子光治疗。卤米松乳膏(香港澳美制药厂，医药产品注册证号HC20181019)每晚睡前涂抹于白斑区，保鲜膜封包8 h，连用2周停1周，若局部皮肤破溃，则停用，待皮损恢复后继续使用。308nm准分子光疗仪(希兰UV308，日本牛尾医疗科技有限公司)照射患部。起始剂量根据文献[5]由皮损发生部位及最小红斑量而定，四肢及肢端400 mJ/cm2，躯干200 mJ/cm2，同时根据治疗后的反应调整照射剂量：①红斑持续<24 h，则下次治疗增加照射剂量10%～20%；②红斑持续24～72 h，则维持原有剂量；③红斑持续>72 h，则降低照射剂量10%～20%；④若局部出现水疱、渗出、灼痛等不良反应，则停止治疗，并于皮损恢复后降低照射剂量15%继续治疗。每周2次(中间间隔3 d)。照射过程中要注意保护眼睛及生殖器周围。

1.3.2 治疗组 予中药热敷联合卤米松封包和308nm准分子光治疗。中药热敷药物组成：补骨脂20 g，沙苑子20 g，煅自然铜15 g，红花15 g，鸡血藤15 g，当归15 g，牛膝12 g，桂枝12 g，防风10 g，白芷10 g，蒺藜10 g，独活10 g。操作方法：选择大小合适的纱布，将以上中药放入布包内，缝好包口做成纱布包，放到不锈钢锅或砂锅中，加入凉水(以没过纱布包为宜)浸泡30 min，武火煮沸后转文火再煎煮15 min。待中药包及药液温度降至42 ℃左右时，手持中药包并蘸药液敷白斑处，每日1剂，每次30 min。然后予卤米松封包和308nm准分子光照射治疗，方法同对照组。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后以下指标变化情况：①中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对2组患者治疗前后头晕目眩、失眠健忘、腰膝痠软进行量化评分。依据症状无、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分，并计算各项得分之和。②白斑面积。用直尺测量白斑的最大横轴及最大纵轴，两者乘积为白斑面积(单位为cm2)，所有白斑面积之和为总面积。③皮肤病生活质量指数(DLQI)评分[7]。包括瘙痒和疼痛、尴尬或自卑、 购物和家务、衣物和食物、社交娱乐、运动、学习和工作、亲朋关系、性生活和治疗情况10项，每项对应无、少许、严重、非常严重选项，分别记0、1、2、3分，于治疗前和治疗后分别记录分值总和。④不良反应。统计2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 痊愈：白斑全部消退，恢复正常或白斑面积消退≥90%；显效：白斑恢复正常肤色面积占皮损面积≥60%；有效：白斑恢复正常肤色面积占皮损面积≥30%；无效：白斑面积无变化或消退面积<30%[8]。显效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例完成情况 治疗组因未按规定的方案治疗剔除1例，对照组因失访脱落1例，2组各35例完成研究。

2.2 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，2组显效率差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组。

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组头晕目眩、失眠健忘、腰膝痠软评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后白斑面积比较 见表3。

表3 2组治疗前后白斑面积比较中位数 (下四分位数，上四分位数)，cm2

由表3可见，治疗后2组白斑面积均较本组治疗前缩小(P<0.05)，且治疗组小于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后DLQI评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后DLQI评分比较 分，

由表4可见，治疗后2组DLQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组不良反应发生率比较 见表5。

表5 2组不良反应发生率比较 例(%)

由表5可见，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，白癜风的发病机制尚不清楚，可能与遗传、精神神经、免疫、微量元素异常等有关。研究发现，白癜风的发病常与自身免疫性疾病相伴随[9]，如自身免疫甲状腺炎、斑秃、银屑病等，故多认为免疫因素起着重要的作用[10]。白癜风的治疗方法较多，但未形成统一的共识，并且很多方法副作用较大，治疗成本高，患者不易接受，实施难度大。激素疗法和光疗法是治疗白癜风应用较为广泛的方法。卤米松乳膏为强效含卤基的糖皮质类固醇药，抗炎、抗表皮增生作用较强，能抑制局部免疫反应，阻止黑素细胞遭到破坏，同时能刺激白癜风患者皮损部位黑素细胞恢复正常功能，修复白斑。用封包疗法可减少药物挥发，软化局部皮损，还能提高病变部位温度，促进局部血液循环，从而有利于药物充分吸收、发挥药效，提高治疗效果。308nm准分子光属于中波紫外线的范畴，能诱导皮损区活化的T细胞凋亡，抑制局部免疫状态，刺激残余的黑素细胞增殖，从而阻止白癜风进展[11]。

白癜风在中医古籍文献中有“白癜”“白驳”“斑白”“斑驳”之称[4]。中医学认为，白癜风是内外因共同作用的结果，隋·巢元方《诸病源候论》有论“此亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也”，认为白癜风的病因为风邪外侵，致腠理气血失和，血不养肤。清·王清任《医林改错》载“白癜风,血瘀皮里”，认为白癜风的发病与血瘀有关。本研究认为，白癜风的病机多为肝肾不足，气滞血瘀，复受风邪。肝藏血，肾藏精，精血同源，二者相互资生，保证人体气血津液的正常运行，即“肝肾同源”“乙癸同源”。肾精充盈，则肝有所养，血有所充，肝血充盈，肝气条达，则气血随之运行至全身各处，脏腑、肌肤、官窍得以滋养，脏腑功能正常，肌肤色泽明暗有序。若七情内伤，五志不遂等导致肝郁结，气血运行不畅，气滞血瘀，复受风邪，搏于肌肤，气血失和，则生白斑；肝血不足，肾精不充，肝郁化火，日久必耗肝肾之阴，则难以濡养肌肤皮毛而发白斑；脑髓失养，则头晕目眩，失眠健忘，不能濡养骨骼、肌肉则见腰膝痠软。治宜补益肝肾，活血化瘀，疏风通络。中药热敷方方中补骨脂入肾经，补肾壮阳，消风祛斑，《本草经疏》称其“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”，沙苑子入肝、肾经，甘温补肾且以收涩见长，《本草汇言》称“沙苑蒺藜，补肾涩精之药也”，二者重用，补肝肾之效益彰，共为君药。煅自然铜、红花、鸡血藤、当归养血活血，祛瘀消斑，共为臣药。牛膝助君药补肝肾，助臣药活血通经，桂枝辛、甘，温，透达营卫，助红花、鸡血藤行血通经，又善解风邪，祛风通络，防风、白芷祛风通络，散肌肤之风邪，有消斑之效，共为佐药。蒺藜、独活祛风消斑，引诸药入肝、肾经，为使药。补骨脂、沙苑子等温补固摄，与蒺藜、防风等辛散祛风药合用，补肾固精而不留邪，从而起补泻兼顾、标本兼治之功。本方补而不滞，散不伤正，共奏补益肝肾、养血活血、祛风通络之效。中药热敷在西医属于物理治疗，将药物直接作用于局部，具有药疗和热疗的双重作用，直达病所，同时降低药物在体内代谢引起的副作用及不良反应。中药热敷的温热效应可促进毛细血管扩张，增加局部血液循环，起到靶向治疗的作用。有研究显示[12-13]，在42 ℃的热干预下，可以使人体产生热应激，使黑素细胞体积增大，树突增多且变短，部分呈多极化分支的树枝状，这使黑素细胞的功能较前增强，且黑素细胞合成量及酪氨酸酶的活性明显增加。现代研究表明，中药热敷方富含铁、铜、锌离子等，具有增加光敏性、上调酪氨酸酶活性、促进黑素细胞增殖并诱导其迁移和黏附、调节机体免疫功能等作用。其中补骨脂具有光敏性，能增加黑素细胞及角质形成细胞增殖速率，上调酪氨酸酶活性[14]。沙苑子[15]、自然铜[16]可为酪氨酸酶提供其发挥生物活性的微量元素，增加黑素合成，同时可增加超氧化物歧化酶的活性，清除氧自由基，保护细胞膜。本研究结果显示，治疗后治疗组显效率高于对照组(P<0.05)，中医证候头晕目眩、失眠健忘、腰膝痠软评分低于对照组(P<0.05)，白斑面积低于对照组(P<0.05)。说明加用中药热敷方可明显减轻白癜风肝肾不足患者症状，使患者皮肤恢复正常颜色。可能与该方能补益肝血及肾精，使精血互生，肝肾得养，气血运行正常，充盈脏腑、肌肤、官窍有关。李佩聪等[17]、甄希等[18]临床研究也证实了中药热敷治疗白癜风的疗效及可行性，与本研究结果相契合。

由于白癜风具有一定的损容性，加之现代人的工作和生活压力较大，对容貌有更高的要求，因此该病给患者的日常生活及工作造成了极大的影响，且患病后治疗难度较大，增加了其心理及精神压力。有研究表明[19]，精神因素在白癜风的发生、发展中起到了重要作用，白癜风患者合并抑郁、焦虑及其他心理障碍率高于无色素脱失疾病人群，且白癜风的发生与心理障碍之间可相互影响，需要通过治疗改善其生活质量，缓解精神压力。DLQI是常用的皮肤病评价量表之一，将此作为研究评价指标具有临床意义。本研究结果显示，治疗后治疗组DLQI评分明显低于对照组(P<0.05)，说明联合中药热敷方通过促进皮损色素恢复，缓解患者日常生活及社交中的焦虑，减轻精神及心理压力，进而改善患者生活质量。2组患者治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明加用中药热敷未增加不良反应的发生，临床上可以应用。

综上所述，中药热敷联合卤米松封包及308nm准分子光治疗白癜风疗效确切，直接作用于局部，靶向治疗，安全性高，便于操作。但缺乏大样本的临床观察，影响结果数据的统计分析，未对远期临床疗效及复发情况进行观察，尚有待研究。今后还需做进一步的临床观察或动物研究，明确中药热敷方的作用机制。