西藏高原地区CT引导下经皮肺穿刺活检技术及并发症分析

2021-11-17雷彦明罗帅顿珠次仁

健康体检与管理 2021年6期

雷彦明罗帅顿珠次仁

【摘要】目的评价西藏高原地区CT引导下经皮肺穿刺活检技术要点及并发症分析。方法在CT引导下采用COOK公司16G-18G自动弹射活检枪采用同轴技术或直接穿刺技术，选择最佳层面，进针角度和深度，对125例肺部病变行多点取材，回顾性分析穿刺活检技术要点及并发症。结果 125例肺活检全部穿刺成功，成功率为100%。其中恶性肿瘤89例，炎症16例，结核20例，18例发生气胸，发生率为14.4%（14例77.8%为同轴活检技术），5例发生出血0.04%，无严重并发症发生。结论西藏高原地区CT引导下经皮肺穿刺活检术成功率高，相对安全，诊断肺部病变简便准确，但操作医生熟练的技术方法的选择非常重要，并可以减少并发症发生。

【关键词】CT引导;活检;肺部病变;并发症

Abstract： Objective To evaluate the plateau area （with an average elevation of 3700 meters） of CT guided percutaneous biopsy techniques and complications of percutaneous lung puncture. Methods using coaxial or direct puncture technique using COOK 16G-18G automatic ejection gun biopsy under CT guidance， choose the best level， angle and depth of needle insertion， 125 patients with lung lesions underwent multi-point sampling， a retrospective analysis of technical points biopsy and complications. Results of 125 cases of lung biopsy of all successful puncture， the success rate is 100%. Among them 89 cases of malignant tumor， 16 cases of inflammation， tuberculosis in 20 cases， 18 cases of pneumothorax， the incidence rate was 14.4% （14 cases of 77.8% coaxial biopsy technique）， 5 cases of hemorrhage in 0.04%， no serious complications occurred. Conclusion the plateau region of CT-guided percutaneous lung biopsy is relatively safe， high successful rate， pulmonary lesions is simple and accurate， but the operation method of skilled doctor's choice is very important， and can reduce the occurrence of complications.

Keywords： CT guidance; biopsy; pulmonary disease; complication

在1976年國外首先报道了经皮肺穿刺活检术的引导方式为CT引导，该引导技术在肺部病变精准诊断中起很重要的作用。由于CT扫描层面可以精确地确定进针点、角度、深度，还可以显示病变的位置、形态、大小、周边组织关系及测量穿刺路径，在工作中CT引导已经广泛应用于临床，CT引导下经皮肺精准穿刺活检明显提高了肺部疾病诊断的准确性，熟练掌握此技术，并应用于西藏高原地区（海拔3700～4800m）如何降低穿刺并发症。笔者采用活检枪同轴技术或直接穿刺技术对125例肺部病变进行穿刺活检，记录穿刺过程，记录并分析穿刺并发症的发生及原因，判断肺部疾病经皮肺穿刺活检的技术要点及并发症分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年9月-2020年8月对125例肺部病变进行经皮肺穿刺活检术，CT引导下进行。男94例，女31例，平均年龄43岁（21-65岁）。周围病变96例，其中恶性64例，良性32例;中央型病变29例，其中恶性25例，良性4例;穿刺过程中引用同轴技术32例，直接穿刺活检技术93例。病变位于单肺为89例，双肺为36例。临床经实验室检查或支气管镜检查等均未能明确诊断。病变大小不一，最大8cm，最小2cm。

1.2 术前准备及患者须知所有患者均行胸部CT平扫+增强扫描，确定及设计穿刺路径。完善患者术前常规检查，向家属及患者详细介绍穿刺目的、穿刺流程、穿刺风险、并发症及并发症处理等，同意后签知情同意书。术前4-6小时禁食水。

1.3 穿刺方法所有患者均使用德国西门子公司生产的螺旋CT定位引导下完成，穿刺针为美国COOK公司生产的16～18G半自动活检套件。穿刺前根据病变的部位选择相对舒适的体位（仰卧位、侧卧位、俯卧位），用铅条栅栏样标记后行CT扫描，用薄层（层厚5mm）纵隔窗扫描（图1）。获得CT扫描图像后根据病变位置制定穿刺穿刺点、进针深度、角度及方向，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度，选择穿刺技术（同轴技术活直接穿刺技术）。定位准确后常规消毒铺巾，用2%利多卡因行局部麻醉，麻醉中让患者屏气局麻到胸膜层面，用针头再次定位确认（图2）。训练患者呼气相屏气后用活检针准确穿刺病灶后（图3），同轴技术先用穿刺针穿入病灶边缘后退出针芯，再用穿刺枪切割病变;直接穿刺技术则用穿刺活检枪直接穿刺病变后切割取材，切割槽内可获得（20-30）mm×1mm大小的线条样组织标本，标本用10%甲醛溶液固定后送病理检查。取材完毕后常规行全胸部CT扫描，了解有无出血、气胸等并发症，发生严重并发症及时处理。

1.4 术后处理患者术后绝对卧床4-6小时，严密观察生命体征，如出现咯血症状，及时给予止血药对症处理，如出现气胸，肺组织压缩30%以上及时处理，定期复查。

2 结果

2.1 穿刺临床跟踪病理结果 125例均一次性穿刺成功，成功率100%（125/125）。诊断为恶性肿瘤89例，其中腺癌38例，鳞癌25例，低分化癌11例，转移癌15例。良性病变36例，其中慢性炎症16例，结核20例。对穿刺临床跟踪结果进行分析，125例中诊断正确为116例（92.8%），其中2例为误诊，3例为漏诊，4例为取材不够，无法诊断，后重新穿刺活检均为炎症，对恶性肿瘤诊断的特异性相对较高。

2.2 穿刺并发症 125例病例中18例发生气胸，发生率为14.4%，13例发生气胸未超过肺组织的30%，未给予处理，定期随诊，未见气胸加重，3例给予穿刺针抽气处理，气胸好转，2例给予胸腔置管排气，患者好转，其中14例77.8%为同轴活检技术，5例发生出血0.04%，其中给予立止血对症处理后好转，未出现严重大出血情况，无严重并发症发生。

3 讨论

西藏高原地区医疗条件差、交通不便、就医依存性差，胸部病变误诊率相对高;近几年随着“组团式”援藏的扶持，医疗设备的也不断更新，检查方法的不断改进，对于胸部病变的检出率不断提高，但对于一些病变仍然无法通过无创手段获得正确的结果，尤其在高原医疗资源匮乏的情况下，拥有一种最直接、最客观的诊疗手段将会带来最佳临床帮助。西藏高原地区经皮肺穿刺活检CT引导技术的应用，明显提高了肺部病灶精准诊断准确率，对于临床精准治疗，提供了非常重要的价值。CT引导下经皮肺穿刺活检术具有定位准确、安全有效、成功率高、并发症少等特点，尤其对病变位于肺周围，纤维支气管镜检查不能达到或无法检查的病灶，CT引导下经皮肺穿刺活检有其独到的价值。本組病例的技术要点加以讨论，并对并发症的发生给予可能的分析，以便今后工作中尽可能降低并发症的发生。

3.1穿刺技术穿刺操作前选择病人合适舒服的体位，病人的体位可以是正常体位，但无论选择何种体位，靠近病灶的胸壁应尽量向上。当病灶位于前后胸壁中部时，尽量避开叶间裂，选择合适的位置。当病灶靠近肺门和大血管时，患者应尽量选择仰卧位或俯卧位，因为只有这样穿刺针才能与肺门和大血管平行，以防穿到大血管。体位确定后，患者应尽可能感到舒适，以确保患者在整个手术过程中体位固定。通过训练病人的呼吸状况可以提高穿刺的准确性。在选择最佳穿刺层时，应先进行低剂量扫描。扫描层的数目、厚度和距离应取决于病变的大小。一般取病变最清晰、最大的断面作为穿刺活检层，同时应避开肋骨、肩胛骨和大血管等确定穿刺路径。采用自制的栅栏样标记体表定位，具有体表皮肤覆盖面广，在CT扫描图像上选择穿刺点灵活、准确、操作简便、快捷、准确性高的优点。提高穿刺活检的诊断准确率是穿刺活检的最终目标和要求，需要从两个方面加以重视。一是提高活检的准确性，二是提高标本处理和诊断的准确性。为提高准确率，应注意以下几点：（1）穿刺方法的选择，对于病变较大且与胸膜相连的可选择同轴技术，材料多，准确率高，并发症相对较少，对于病变有支气管穿行者，我认为选择直接使用穿刺活检枪穿刺病灶，相对并发症发生率低;（2）穿刺针类型的选择应结合病灶的位置和大小，选择合适的活检针，适当增加穿刺次数，扇形多点取样，多个病灶的取样也应分开进行;（3）对于较大的病灶，应结合CT增强扫描片，了解病灶活性区，穿刺活性区可提高病理阳性率;（4）在小结节灶，针尖容易受到部分容积效应的影响，因此应在相邻的上下两层进行薄层扫描，以确定针尖在病灶中的准确位置，进行准确取材。在使用同轴穿刺技术或直接穿刺技术时，我认为对相对较小和较深的病变采用直接穿刺活检方法相对安全，并发症相对减少。对于较大和较浅的病变，同轴穿刺技术比较合理，可以取足够的病理组织，提高诊断准确率。

3.2 并发症分析本组125例病例中18例发生气胸，发生率为14.4%，其中14例77.8%为同轴活检技术，回顾分析本组之所以同轴技术气胸发生率高，在操作中病例多为较深病灶，病灶内有支气管充气征，沈健等[6]报道同轴技术可以减少穿刺次数，明显减少气胸的发生.本人认为应用何种技术取决于病变的位置，特征等因素;5例发生出血0.04%，其中给予立止血对症处理后好转，未出现严重大出血情况，无严重并发症发生。CT指导下的经皮肺穿刺活检检查虽然是一种安全可靠的检查方法，但仍然是一种创伤性检查，不可避免地会出现一些并发症。并发症的发生与病变的大小、离胸壁的距离、患者的肺功能以及术前准备、手术技术、患者配合、穿刺技术的应用等有关。术前仔细分析影像学资料，应避免在肺门区、血管旁区、胸骨内侧区及小病灶穿刺，以免出血及并发症。对咳嗽、焦虑的患者，应采取镇静、镇咳治疗，争取患者的配合，减少气胸的发生。从组织学角度分析，活检组织标本越多越好，以保证正确的病理分期和分型。

4 结论

CT引导下的经皮肺穿刺活检的优点是公认的。我们希望提高穿刺的准确性，减少并发症。为了提高穿刺定性的准确性，术前准备和穿刺技术的选择尤为重要。只有不断探索新的穿刺技术，总结经验，这项新技术才能在高原地区推广应用，当然，在西藏高原地区（海拔3700～4800M），周边气压相对较低，环境相对缺氧，是否影响失血和出血的发生率还有待进一步研究。

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