B超下TAP阻滞全麻对妇科腹腔镜术的影响

张文远

近年来，腹腔镜手术已成为治疗多种妇科疾病的主要方式，具有创伤小、恢复快、疼痛小等多种优点，但是仍旧存在一定疼痛，甚至有部分患者疼痛剧烈，可导致严重应激反应，并不利于手术安全，因而多通过麻醉消除疼痛，以促进手术顺利进行。目前，临床实施妇科腹腔镜手术治疗时，常给予静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）麻醉，但是术后出现呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、过度镇静的风险较大，且术后活动受限较为显著，因而临床应用存在局限性[1]。随着医疗技术的进步与成熟，B超技术得到了临床广泛应用，通过B超引导下腹横肌平面（transverse abdominal muscle plane，TAP）阻滞复合全麻得到了应用，可有效阻断腹壁前侧的感觉神经，实现较好的镇痛效果，且安全性较高，有望成为妇科腹腔镜手术麻醉的新选择。为分析B超引导下TAP阻滞复合全麻在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果，笔者所在医院特以收治的104例患者为对象进行研究，现对过程及结果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究时间为2018年7月—2020年7月，研究对象均在医院接受诊治，以随机数字表法均分成试验组52例及参照组52例。入组患者均为自愿，表示对过程知情，不存在麻醉禁忌证、凝血异常情况，且研究获得了医院伦理委员会批准（H20180725）。试验组中，年龄25～58岁，平均（41.57±3.85）岁。参照组中，年龄24～59岁，平均（41.51±3.76）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组入室后，均监测心率、血压等指标，开放静脉通路并在术中滴注复方乳酸钠（浙江济民制药股份有限公司，规格：500 mL，批号：H20003207），剂量为6 mL/kg。静脉注射0.3 mg/kg的依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mL：20 mg，批 号：H20020511），0.03 mg/kg的 咪 唑达仑（江苏九旭药业有限公司，规格：1 mL：5 mg，批号：H20143222），3～4 g/kg的芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，规格：10 mL：0.5 mg×2支，批号：H20123298）以及0.6 mg/kg的罗库溴铵（华北制药股份有限公司，规格：2.5 mL：25 mg，批号：H20103495）进行麻醉诱导。行气管插管通气，术中持续泵注4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，规格：10 mL：0.1 g，批号：H20040079）、0.05～0.1 mg/（kg·min）的瑞芬太尼以及0.5 mg/（kg·h）的阿曲库铵（The Wellcome Foundation Limited，规格：5 mL：10 mg，批号：H20090441）维持麻醉[2]。两组麻醉阻滞方法如下。

对皮肤进行消毒后以超声诊断仪，扫描髂前上棘和第12肋平腋前线，根据实际情况合理调整相关参数，以神经阻滞针离开探头1～2 cm处以平面内技术进针，超声确认针尖到达腹横肌平面且在回抽无血后注入3 mL生理盐水，待生理盐水扩散后给予试验组患者30 mL 0.25%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd，规格：100 mL：0.2 g，批号：H20100083），以相同步骤对另一侧进行阻滞麻醉。参照组注入相同容量的生理盐水，TAP麻醉15 min后实施手术，切皮前需再次给予芬太尼。

1.3 观察指标

不良反应情况：记录两组患者发生不良反应的情况并进行对比，包括恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、低血压。

学流动力学情况：记录2组女性T0（气腹前）、T1（气腹后）、T2（排气后）的血流动力学指标，包括血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

麻醉情况：术后取视觉模拟评分法（visual analogue scale /score，VAS）[3]评估患者疼痛情况，具体做法是：取一张空白纸条后划分为10段，左端记为0，表示无痛，右端记为10，表示剧烈疼痛，中间各段表示不同程度疼痛，指导患者根据自我感觉选择疼痛段，量表分值为0～10分，分值越大疼痛约为剧烈；术后取Ramsay评价[4]镇静情况，根据患者表现进行评估，包括：1分表示烦躁不安；2分表示安静、清醒合作；3分表示嗜睡，对于指令反应较为敏捷；4分表示为浅睡眠，可快速唤醒；5分表示入睡，对于呼叫反应较为迟钝，6分表示深睡，呼叫无反应。分值越低，表示镇静效果越差；记录两组芬太尼用量、苏醒时间以及肛门排气时间。

1.4 统计学方法

将SPSS 22.0作为本研究的数据处理软件，以（n，%）表示计数资料，采用χ2检验，以（±s）表示计量资料，采用t检验，P＜0.05可视为数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应情况

经查看麻醉记录单发现，试验组与参照组间的不良反应发生率差异有统计学意义（P＜0.05）且试验组显著较低，具体数据见表1。

表1 不良反应发生率量表

2.2 血流动力学指标评估

经分析发现，两组T0时刻的SpO2、RR、心率、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）；T1及T2时刻的各项血流动力学差异有统计学意义（P＜0.05）数据见表2。

表2 血流动力学指标评估量表（±s）

表2 血流动力学指标评估量表（±s）

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2.3 麻醉情况分析

表3 中的数据显示，试验组与参照组间的VAS评分、Ramsay评分、芬太尼用量、苏醒时间以及肛门排气时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 麻醉情况分析量表（±s）

表3 麻醉情况分析量表（±s）

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3 讨论

腹腔镜指的是带有微型摄像头的一种电子胃镜，可通过对腹腔镜进行监视来获取更加清晰的腹腔情况图像，有利于对病情准确判断，近年来的应用较为广泛，尤其是应用于妇科疾病。虽然腹腔镜所造成的创伤较小，但是仍旧需要通过麻醉来降低患者疼痛感，以保证手术顺利、安全进行。麻醉方法具有重要性，合理的麻醉方法不仅能够实现较好的镇静、镇痛效果，还可减轻患者应激反应，较少麻醉药物用量，以促进患者术后尽快苏醒[5-6]。

第一对腰神经以及低位胸神经主要支配腹部皮肤、肌肉以及壁腹膜的神经，TAP阻滞麻醉通过腹横肌平面注射，可有效对T7～L1腹部感觉神经进行阻滞，从而隔断疼痛传导[7]。传统的TAP阻滞主要是以解剖位为依据，通过腹内、外斜肌刺入穿刺针，以突破感为阻滞成功标志，安全性较高[8]。近年来，超声技术不断发展和成熟，临床将其应用于TAP阻滞复合全麻中，可保证麻药准确注入TAP中，同时还可避免对机体造成不必要的损伤，阻滞成功率较高[9-10]。

目前临床以确定B超引导下TAP阻滞复合全麻在妇科腹腔镜手术的效果，但是相关研究较少，因而具体优势尚无完全定论[11]。经本研究分别给予患者静脉自控镇痛与B超引导下TAP阻滞复合全麻后发现，前者不良反应发生率达到15.38%，而后者仅为3.85%，且B超引导下TAP阻滞复合全麻对于患者的血流动力学的影响较小，且术后VAS评分与Ramsay评分较低，还可缩短苏醒时间与肛门排气时间，减少芬太尼用量[12]。原因是TAP阻滞后，可对机体腹部的交感神经兴奋性以及应激反应进行抑制，因而术后发生不良反应的风险较低，因而麻醉效果更为显著[13]。

综上所述，对接受妇科腹腔镜手术治疗的患者实施B超引导下TAP阻滞复合全麻的镇痛效果更为显著，可有效减少芬太尼用量，降低不良反应发生率，且血流动力学更为稳定，有利于术后康复。