探讨引入智慧病历的区域糖尿病患者闭环管理模式

2021-11-17杨科春秦锡虎汤黎明黄武孔志君陈强袁欣叶新华薛云闵逸飞

中国卫生标准管理 2021年19期

杨科春秦锡虎汤黎明黄武孔志君陈强袁欣叶新华薛云闵逸飞

糖尿病是一种常见的内分泌疾病，近几十年来，随着人们生活水平的提高、生活方式的改变和社会人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出明显的上升趋势[1]。国内、外已经有大量研究证实，在社区等基层医疗机构采取以健康教育为主的综合干预手段，能够提高糖尿病患者的自我管理能力，有效控制病情[2]。但是在搭建糖尿病社区综合防治网络的过程中，糖尿病的防治工作存在以社区为中心、而康复治疗信息未被上级医院有效获取等问题，导致区域糖尿病患者的管理无法精准、快速地为临床科研一体化提供有效的糖尿病患者数据，不能充分发挥三级医院在患者离院后的作用，无法有效指导和跟踪基层医疗机构的糖尿病防治结果，这些问题阻碍了糖尿病学科的研究及区域糖尿病患者规范化管理等工作的发展。笔者所在医院在自主研发的智慧病历（即以全网络架构为支撑的全结构化电子病历系统）基础上，计划构建糖尿病专科病历模板与糖尿病标准化医疗术语集，并利用医联体的组织结构优势，自上而下实现糖尿病医疗信息资源的标准统一、医疗信息互通共享，并进一步利用智慧病历贯穿糖尿病患者健康数据采集、分级诊疗、临床双向转诊、远程会诊等区域医疗服务，从顶层设计角度落实糖尿病防、治、康联动机制，并最终实现贯穿三级医院、社区与患者的区域闭环管理模式。

1 区域病患者闭环管理模式

区域的糖尿病患者管理是在患者、三级医院等医疗机构、基层医疗服务机构之间构建综合防治网络，形成院前预防、院中治疗、院后康复的闭环管理模式，如图1所示。

图1 智慧病历系统下区域糖尿病患者管理架构图

大型医疗机构提供的是糖尿病专科诊疗服务，承担院中治疗的部分，将临床治疗与学科研究作为糖尿病专科的重点工作[3]。基于医联体间的业务互联和数据共享实现临床双向转诊、远程会诊、分级诊疗。利用医联体联合分级诊疗的模式，由三级医院等大型医疗机构负责根据患者病情调整康复管理的策略，为患者提供个性化、专业化的康复方案，由社区及基层医疗服务机构执行患者院后康复工作，跟踪、监测患者的生活习惯、健康数据、诊疗效果。

社区等基层医疗机构作为连接大型医疗机构与患者的桥梁，承担院前预防、健康宣教、日常咨询指导、糖尿病患者康复等工作，是收集患者终端数据的重要一环。

患者接受社区随访，告知随访医生自己的健康状态，或通过手机等个人移动终端接收宣教材料、康复指导，并将自己的血糖变化、康复行为记录告知自己对应的医生，实现患者的自助健康管理。

最终，糖尿病患者从预防、治疗到康复的所有信息都会汇总到健康大数据（包括患者健康数据和糖尿病学科数据）中，大型医疗机构可获取糖尿病患者的健康数据用于学术研究，例如在大样本数据基础上深度分析健康指导意见、患者用药、患者年龄、治疗手段等与患者血糖变化情况、康复情况之间的关联关系。

2 智慧病历在区域糖尿病闭环管理中的优势

从数据统一、数据共享、业务互通互联角度发挥智慧病历在区域糖尿病闭环管理中的作用，打通患者、社区、上级医院各环节之间的数据及业务通道，将实现“防、治、康”联动成为可能。

2.1 自上而下的标准化数据

除了颗粒度更小的病历编辑器外，智慧病历的一大特点是更细的数据标准，包括标准化元数据及标准化术语，由大型医疗机构及相关学科协会共同完成数据标准化，形成可用于电子病历书写的糖尿病专业的标准化医疗术语包，例如对糖尿病病程录的检验项、检查项进行标准化，如患者餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、肌钙蛋白等，从而使数据标准化能够从源头保障临床数据的多方面应用。

其中，包括但不限于以下优势：（1）简化患者数据的收集。以智慧病历的数据标准为主，采用数据字典同步或标准化数据对照，收集患者从筛查、入院、治疗、检查、检验到康复的全部数据，统一患者健康数据池，逐步减少系统异构带来的数据采集困难[4-6]。这其中，除了各级医疗机构外，在构建服务患者端的医疗软件应用时，也要求软件供应商以标准化数据为依据完成数据层的设计和开发。（2）便于与其他系统或功能模块对接，实现病历数据自动调用。在数据标准化的基础上，智慧病历与医院管理系统（hospital management information system，HIS）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、医疗影像储存系统（picture archiving and communication systems，PACS）、医生站、护士站等系统实现数据共享、数据复用，对收集到的患者数据进行清洗和计算，与智慧病历中需要填充的部分自动对应并填充。（3）有助于患者分析时进行数据综合利用。基于智慧病历对患者数据的全结构化要求，标准化数据的颗粒度非常小，对每个指标、每个检查检验结果、每项用药信息、患者的每项康复行为都进行拆解，例如糖尿病运动治疗中，将运动划分为低强度运动、中等强度运动、较强度运动，并从患者端、社区端等获取到每类运动的时间、频次、时长，以更精细化的数据和患者治疗效果、患者康复情况进行关联分析，验证并进一步给出患者个性化诊疗方案。

2.2 充分发挥分级诊疗、远程会诊作用

分级诊疗和远程会诊的开展，依托于患者诊疗信息的互联互通。医联体形成了三级医院主导、基层医疗机构辅助的患者治疗、康复模式，在患者首次入院筛查、康复阶段复查及病情跟踪中，各级医院医生均需要填写的患者电子病历，为了能够更好地体现连续医疗，电子病历信息的复用和医师间医学知识的共通就显得尤为重要[7-8]。利用智慧病历的特性，包括病历的全结构化、诊疗推荐、辅助决策实现自上而下的连续医疗。

（1）利用全结构化特点细化病历模板，实现数据共用。电子病历模板由三级医院糖尿病专科等统一维护病历信息的最大集合，包含更细化的结构化内容，根据书写的病历内容引导用户补充和完善后续的病历信息[9-10]。医联体内各级医疗机构均使用同一套智慧病历，就保证了数据呈现的时的完整、准确，能够让医生在分级诊疗和远程会诊更好地了解患者情况。

（2）利用智慧病历的诊疗推荐功能辅助基层医疗机构完成糖尿病患者的康复治疗，并可根据患者的病情变化情况引导基层医生确定是否需要进行远程会诊、向上转诊等医疗行为。

（3）智慧病历中的辅助决策功能，一方面帮助医生发现容易忽视的医疗细节、避免在医嘱开立、药品使用等环节中进行不适患者状况的操作，另一方面能够根据已知的患者信息、诊疗数据指导医生对患者提供补充性的诊疗服务，帮助医生更准确地定位患者病情、提供个体化的诊疗手段[11-12]。这对于基层医疗机构开展医疗服务有非常大的指导意义。

2.3 有助于区域医疗教学

智慧病历的全结构化和数据标准化特点，使得基层医疗机构的临床医师在三级医院学习过程中，能够更好地理解电子病历与患者病情的关系，且病历模板在医联体中自上而下推广使用，医生学习后回到社区医院，仍可在使用智慧病历完成日常诊疗活动。

3 糖尿病全结构化电子病历的内容设计与数据采集要点

在设计糖尿病全结构化电子病历时，需要考虑临床诊疗与学科研究所需的数据，也需要结合患者自助康复、社区慢病管理所能获取的数据，以下以一份电子病历病程录的设计为例。

（1）能够通过患者身份证、姓名、住院号等查询出该患者的历次就诊记录（住院、门诊）。

（2）就诊信息中需包含：患者姓名、性别、出生年月、年龄、职业（女性包括初潮年龄、月经周期、行经期、绝经期）、生育史、烟酒史（开始时间）、家族史（有全部选项）、既往史（骨折史、妊娠糖尿病史是否剖宫产、新生儿体质量）、手术史、住院门诊、就诊时间入院时间、出院时间等。

（3）病史中需包含：疾病的起病时间、症状 [糖尿病视网膜病变（视物模糊、失明）、糖尿病周围神经病变（手足麻木等）、糖尿病自主神经病变（直立性低血压），低血糖症状（症状性低血糖、严重低血糖）、糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变、嗳气、腹胀、间歇跛行、双足发冷疼痛、性功能障碍）]、确诊时间、诊断时的数值[空腹血糖、餐后2 h血糖、随机血糖、糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、糖化白蛋白、血压、甲功、骨密度等]、药物 [用药名称、频次及剂量，方案调整时间及药名、频次及剂量（起始应用胰岛素时间种类计量）]、饮食是否控制（每日主食量）、运动控制（每周运动次数，每次运动时间）、血糖监测频次、本次就诊时数值 [空腹血糖、餐后2 h血糖、随机血糖、糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、糖化白蛋白、血压、甲功、骨密度等]。

（4）查体中需包含：生命体征（每日）、身高、体质量、身体质量指数（body mass index，BMI）、腹围、肌力、步速。

（5）所有检验项目、血糖、胰岛素、C肽导出后能精确到时间点（0分、30分……）的记录情况，以及每日血糖监测情况。

（6）所有检查项目中阳性结果和数值结果都能被提取，比如甲状腺大小、骨密度数值、眼底、动脉硬化情况、肌电图、甲状腺同位素发射计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）、胃闪烁、踝肱系数（ankle-brachial index，ABI）等等。

（7）检索导出选项尽可能全，检索关系中包括“和、或、非”，限定条件中有科室和病区选项，导出时，可选择调阅时段、项目，导出格式为Excel，便于二次分析。