衰弱在湖北省社区老年人躯体疾病数量与生命质量间的中介效应

范俊瑶，张文雅，王 荃，赵慧敏，孔令磷，李 节

1华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部，湖北武汉，430030；2华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030

人口老龄化是21世纪我国社会经济发展必须始终把握的一项新的基本国情。《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2018年底，我国60周岁以上的人口达2.49亿人，占总人口的17.9%。我国高度重视人口老龄化问题，大力推进健康老龄化，提高老年人生命质量是实现健康老龄化的关键。大量研究指出患有躯体疾病会使老年人的生命质量显著降低[1]。根据“第三期中国妇女社会地位调查”中4503例男性和4554例女性老年人的数据，我国88.9%的老年人患有一种或一种以上躯体疾病[2]，老年人患有躯体疾病的数量越多，生命质量越低[3]。衰弱是目前老年领域关注的一个重点问题，指个体处于各个生理系统的储备能力下降，对外界微小刺激应对能力降低的一种动态可逆的状态，能通过干预措施缓解甚至逆转，是一个不同于疾病的概念[4]。研究显示，老年人患躯体疾病数量越多衰弱程度越重[5]，衰弱程度越重则生命质量越差[6]。目前国内外相关研究只是分别探讨老年人躯体疾病数量、衰弱与生命质量两者的关系，或是躯体疾病数量与衰弱两者的关系，没有探讨三者之间的关系及衰弱的中介效应。本研究旨在探讨衰弱在老年人躯体疾病数量与生命质量间的中介效应，为减轻躯体疾病对老年人生命质量的影响提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年6-8月，在湖北省随机选取4个城市，分别为武汉市、黄冈市、天门市、孝感市，每个城市以整群抽样的方式各选取1个社区或村，征得相关部门同意并取得社区或村老年人资料后，将符合纳入标准的老年人进行编号，每个社区或村随机抽取125人进行调查。纳入标准：年龄≥60岁；意识清楚，具有应答能力；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：存在严重疾病及疾病终末期(预期寿命<6个月)；长期卧床或生活完全不能自理者；难以进行正常交流和表达。共发放问卷500份，回收有效问卷454份，有效回收率为90.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。①一般资料调查表：包括年龄、性别、身高体重、婚姻状况、受教育程度、居住地和收入水平。②躯体疾病调查表：包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、癌症、视力问题、听力问题、肾脏疾病、骨关节疾病等(调查前半年内经过二级以上医院确诊)自我报告的躯体疾病，每报告1种疾病，计1分。③蒂尔堡衰弱指数(Tilburg frailty indicator, TFI)：该量表由荷兰学者Gobbens等于2010年开发[7]，用于社区老年人衰弱状况自评。2013年，奚兴等将TFI进行汉化[8]，并在老年慢性病患者中验证其具有良好的内部一致性及区分效度。TFI由两个部分组成。第一部分主要包括人口学特征，第二部分包括生理衰弱(8个条目)、心理衰弱(4个条目)和社会衰弱(3个条目)3个维度。本研究应用该量表的第二部分来评估老年人的衰弱程度，计分范围为0-15分，5分及以上则为衰弱，分数越高衰弱程度越重。量表在中国老年人群中的Cronbach's alpha为0.710，重测信度为0.880[9]。④生命质量调查表 (12-item short-form health survey version 2, SF-12v2)：SF-12v2量表分为身体部分总分(physical component summary, PCS)和心理部分总分(mental component summary, MCS)两部分，包含 8个维度，分别为总体健康(GH)、躯体功能(PF)、躯体职能(RP)、身体疼痛(BP)、活力(VT)、精神健康(MH)、情感职能(RE)和社会功能(SF)。量表共有12个条目，得分越高表示某方面功能越好。SF-12v2量表在中国老年人群中具有良好的信度和效度[10]，在社区老年人中PCS和MCS两部分的Cronbach's alpha分别为0.809和0.790[11]。

1.2.2 调查方法。采用横断面问卷调查法，由通过统一培训的调查者采取入户调查的方式首先向研究对象说明研究目的，征得研究对象及家属的同意后纳入研究进行编号，对抽取的研究对象发放问卷，匿名填写，对于无法阅读的研究对象由调查者使用统一解说语对问卷各条目进行客观讲解，调查者根据调查对象的回答勾选，问卷当场回收并核查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0和AMOS 21.0进行数据分析。计量资料满足正态分布采用均数和标准差表示，不满足正态分布采用中位数和四分位数间距表示，计数资料采用例数(%)表示；满足正态分布采用t检验或方差分析，不满足正态性检验采用非参数检验进行组间差异性分析；采用Spearman相关性分析进行躯体疾病、衰弱和生命质量的相关性分析；并采用Bootstrap法对衰弱在躯体疾病与生命质量间的中介作用进行分析，以双侧检验概率P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查454人，女性262人(57.7%)，男性192人(42.3%)；平均年龄为(69.1±6.8)岁；BMI在正常范围内298人(64.6%)；332人(64.8%)配偶尚在；文化程度以小学及以下为主251人(55.3%)；农村214人(47.1%)，城镇240人(52.9%)；收入为<1000元、1000-1999元、2000-3999元、≥4000元的分别占34.1%、22.9%、21.8%、19.2%。

2.2 老年人生命质量身体和心理部分总分比较

研究结果显示，不同性别、年龄段、有无配偶、文化程度、居住地及月收入水平的社区老人身体部分总分有差异，具有统计学意义(P<0.05)；不同文化水平的社区老年人心理部分总分有差异，具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 调查对象的社会人口学特征

2.3 老年人患躯体疾病情况、衰弱、生命质量各维度得分情况

本研究中，419名(92.5%)社区老年人患有一种或一种以上的躯体疾病，其中骨关节疾病患病率最高为68.3%，心脑血管疾病患病率为51.3%，糖尿病患病率为8.6%，呼吸系统疾病患病率为12.8%，消化系统患病率为19.2%，泌尿系统疾病患病率为10.6%，听力障碍患病率为11.8%，视力障碍患病率为21.4%，癌症患病率为0.4%。见表2。

表2 社区老年人躯体疾病数量、衰弱和生命质量总分及各维度得分

2.4 老年人躯体疾病数量、衰弱程度和生命质量身体部分、心理部分总分相关性分析

社区老年人躯体疾病患病数量与衰弱程度成正相关，与生命质量总分及身体部分和心理部分总分成负相关；衰弱程度与生命质量总分及身体部分和心理部分总分成负相关。见表3。

表3 社区老年人患躯体疾病数量、衰弱程度及生命质量的相关性分析(r)

2.5 衰弱程度在社区老年人躯体疾病与生命质量间的中介作用

根据相关性分析结果以及前文介绍的躯体疾病数量、衰弱和生命质量之间关系，提出假设：患躯体疾病数量对生命质量产生直接作用，衰弱程度为患躯体疾病数量及生命质量的中介因子。运用AMOS 21.0构建结构方程模型，采用最大似然比法对模型进行修正、拟合，验证该假设。结果得出，χ2/df为2.812，RMSEA为0.047(90%CI: 0.034, 0.056)，P-value of the close-fit test为0.100，TLI为0.968，CFI为0.987，SRMR为0.032。 模型拟合指数显示该模型可接受，衰弱程度中介作用拟合模型见图1。

图1 衰弱程度在躯体疾病患病数量与生命质量间中介效应模型(标准化)

Bootstrap法检验中介效应结果显示，躯体疾病患病数量到生命质量直接效应的95%CI包含0、 间接效应的95%CI不包含0，说明衰弱程度的完全中介效应模型成立。见表4。

表4 衰弱程度在社区老人躯体疾病和生命质量间的中介效应(标准化)

3 讨论

3.1 社区老年人生命质量较差，躯体疾病情况及衰弱程度较严重

本研究中，社区老年人生命质量身体部分总分中位数为44.49；心理部分总分中位数为54.59，与柴晓敏等的研究结果相近[12]。在不同人口学特征老年人身体部分总分方面，男性显著高于女性，这可能是由于大多数女性一方面需要处理家中事务、照顾家人，另一方面还需要承担工作任务，两方面的劳作使得老年女性身体各项功能较男性衰退更为严重；低龄老年人显著高于高龄老年人，这可能是随着年龄增长老年人生理功能正常减退而使其生命质量随之降低所致；有配偶的老人显著高于无配偶者，个体进入晚年之后，由于活动能力有限社交圈变小，配偶的陪伴和支持对老年人提高生活质量至关重要；居住在城镇的老人显著高于居住在农村的老人，可能是由于农村老年人多从事体力劳动，长期体力劳动易引发骨关节疾病、肌肉劳损等导致生理功能减退；收入高于2000元的老人显著高于收入低于2000元者，这可能是因为经济状况不仅影响老年人的生活状况，还影响到老年人对卫生服务的利用，以至于影响老年人身心健康。这提示社区医务人员应多关注女性、高龄、无配偶、收入较低和农村社区老人身体健康状况，大力提高农村医疗水平[1]。在不同人口学特征老人心理部分总分方面，仅发现不同文化水平老人间得分显著不同，与国内多数研究结果一致[13-14]，这可能与受教育程度较高的老年人其社会地位较好,自我保健意识较强, 且能够养成良好的生活习惯, 能够更好地参与社会活动并适应目前快速变化的社会环境有关[15]。

社区老年人中患一种及以上躯体疾病者占总研究对象的92.5%，人均患躯体疾病数为3，稍高于温煦等的报道[2]，本研究纳入的部分农村老年人在水田里耕作，加上空气潮湿，导致骨关节病患病率高；同时与近几年我国经济快速发展、人民生活水平提高、膳食结构发生改变、不良生活饮食习惯形成等有关。本研究中社区老年人患躯体疾病情况不容小觑，尤其是骨关节疾病患病率较高，社区医护人员应高度重视。

社区老年人衰弱程度较严重，与Renne等的研究结果相似[16]。肌少症是衰弱的病理生理机制，表现为运动系统出现肌组织力量、速度下降以及平衡能力障碍等，使老年人日常生活活动能力下降甚至丧失，增加老年人跌倒的风险[17]。因此，医疗工作者应采取适合的量表对老年人进行衰弱程度评估，要求其采取适当的干预措施，如增强营养、适当运动等，同时加强整体护理来减轻老年人的衰弱程度，进而防止跌倒及失能等不良健康结局的发生。

3.2 患躯体疾病数量与衰弱程度显著影响社区老年人生命质量

本研究结果显示，社区老年人患躯体疾病的数量与生命质量身体部分和心理部分总分都显著相关，意味着患躯体疾病数量越多的社区老年人生命质量越差，与刘慧莹的研究结果一致[18]，原因是患躯体疾病会导致疼痛、自理能力下降、医疗支出增加等问题，严重影响老年人生理和心理健康。衰弱程度也与社区老年人生命质量身体部分和心理部分总分显著相关，可能与衰弱老年人各系统生理储备下降、活动能力降低，进而导致其社会活动减少有关，与Zhang等[19-20]的研究结果一致。

3.3 衰弱在社区老年人躯体疾病数量与生命质量间起完全中介作用

结果显示，衰弱程度是社区老年人患躯体疾病数量与生命质量的中介变量，且为完全中介，即社区老年人躯体疾病对生命质量的影响完全由影响衰弱程度而实现。研究证实，衰弱与各种慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、骨质疏松等关系密切[21]，在老年人糖尿病患者中，高血糖状态可加速衰弱的进程，且饮食控制导致的营养不良、糖尿病的并发症都使得个体更容易发生衰弱[22]；研究显示，在老年人心血管疾病患者中，由于其运动能力降低及骨骼肌功能减退，发生衰弱的风险是非心血管疾病患者的3倍[23]，骨质疏松是一种退行性疾病，会导致患者活动能力减退，衰弱发生的风险较高。衰弱老年人各系统生理储备下降、活动能力降低、社会活动减少导致生命质量下降。鉴于以上研究结果，由于衰弱是可预防可逆转的，建议社区医护工作者密切关注社区老年人的衰弱程度及衰弱原因，采取有针对性的干预措施，给予适当的护理措施和健康教育，以减轻社区老年人的衰弱程度，从而缓解患躯体疾病对社区老年人生命质量的影响，提高其生理和心理健康。

4 结论

社区老年人患躯体疾病情况较严重，生命质量得分较低，躯体疾病患病数量和衰弱程度是社区老年人生命质量的重要影响因素，且衰弱程度在社区老年人躯体疾病与生命质量间起完全中介作用，提示社区医疗工作者可以从减轻及逆转老年人衰弱程度方面着手，来缓解躯体疾病对老年人生命质量的影响，从而在一定程度上提高社区老年人的生命质量，实现健康老龄化。