无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻82例临床分析 ①

陈建亮,孙 弟

(靖江市人民医院,江苏 靖江 214500)

肠梗阻是外科常见急腹症之一，是急诊外科常见死亡原因的第3位[1]。腹部手术后黏连性肠梗阻和肠道肿瘤占位引起的阻塞性肠梗阻，是当前急性肠梗阻的主要病因构成[2]。对于这两种因素导致的急性肠梗阻，临床诊治相对简单，通过病史询问和CT检查多能明确。对于无腹部手术史无肿瘤性因素的肠梗阻，往往病因复杂，诊治难度大。靖江市人民医院普外科2015-01～2019-12收治这类肠梗阻患者共计82例，对其病因、临床表现及治疗效果进行回顾性分析，总结探讨这类肠梗阻的诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01～2019-12靖江市人民医院收治的无腹部手非肿瘤性急性肠梗阻82例患者。纳入标准：①急性发病；②全部有腹痛腹胀表现，伴或不伴有恶心呕吐、肛门停止排气排便表现；③CT检查符合急性肠梗阻。排除标准：①既往有腹部手术史；②CT检查符合肿瘤性占位。本研究经靖江市人民医院伦理委员会批准。

本组共82 例，男57例，女25例，男女比例为2.28：1。年龄14～95岁(中位年龄61 岁)，中青年组48例，占58.5%，老年组34例，占41.5%。近5年无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻患者例数(2015年6例，2016年4例，2017年10例，2018年21例，2019年41例)。临床表现：恶心呕吐43例(52.44%)，肛门停止排便排气60例(73.17%)。

1.2 方法

保守治疗62例，治疗方法：禁食禁水、胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱、抗感染、解痉、护胃、奥曲肽[3]抑制胃肠液分泌及中药灌肠等。手术治疗18例，手术方式有：肠黏连松解术，肠部分切除术，肠破裂修补术，疝囊高位结扎术，腹腔冲洗引流术，其中9例采用腹腔镜探查。分析手术患者的时间分布我们发现，近两年(2018年和2019年)无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻患者采用腹腔镜手术的共计8例，开腹手术仅2例。

1.3 观察指标

统计分析患者的年龄、性别、肠梗阻病因及治疗方式等指标。将患者按年龄分为老年组(>65岁)和中青年组(≤65岁)，根据治疗方式分为保守治疗和手术治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 82例患者，治愈79例，外院治疗2例，死亡1例(系长期结肠梗阻，患者及家属拒绝手术，肠道内毒素吸收致全身中毒，出现休克，最终死亡)。保守治疗的患者住院天数(4.1±0.3)d，手术治疗的患者住院天数(8.3±0.9)d，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 82例无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻患者中，黏连性肠梗阻29例(35.36%)，粪石嵌塞20例(24.39%)，嵌顿疝16例(19.51%)(腹股沟疝8例，内疝4例，股疝2例，闭孔疝2例)，肠扭转8例(9.76%)，粪性肠梗阻8例(9.76%)，肠系膜血管栓塞1例(1.22%)。中青年组和老年组黏连性肠梗阻的发生率差异有统计学意义(χ2=4.0，P<0.05)。中青组和老年组嵌顿疝的发生率差异也有统计学意义(χ2=4.0，P<0.05)。两组其余病因的发生率差异无统计学意义，见表1。

表1 两组无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻患者不同病因的比较(例)

3 讨论

肠梗阻是普外科常见病，是外科急腹症之一，黏连性和肿瘤性是肠梗阻的主要病因[4]。在急性肠梗阻的诊治过程中，肠梗阻的病因诊断甚至比治疗更为重要，对于既往有腹部手术史及有肿瘤占位的患者，肠梗阻的病因诊断相对简单明确，有助于治疗方案的快速制定。

我院近4年来(2016年4例，2017年10例，2018年21例，2019年41例)无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻患者呈逐年上升趋势，男性患者的发病率明显高于女性，这类肠梗阻具有临床诊治难度大，病情进展快，手术方式不定型等特点。非手术治疗在大部分肠梗阻患者中多能取得满意的疗效，如48～72h患者腹痛仍不见缓解，或出现腹膜炎体征，则需积极手术干预，合理选择手术时机是提高这类肠梗阻患者整体预后的关键。82例肠梗阻患者采用保守治疗62例(75.61%)，手术治疗18例(21.95%)。手术治疗组的住院时间明显高于保守治疗组的住院时间，因为手术治疗组大多病情比较重，部分伴有肠穿孔、肠坏死，手术增加了患者的创伤，患者整体的治疗时间也会相应延长。过度的手术治疗可能增加患者再次发生肠梗阻的风险，盲目的保守治疗则可能导致病情进展，造成大面积肠坏死，是导致患者死亡的主要原因[5]。因此，完善的病史询问，规范的查体，以及合理的辅助检查，既有助于肠梗阻病因的鉴别，又有助于早期制定最佳的治疗方案。

从本组资料来看，肠黏连是无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻的第1位主要原因。黏连性肠梗阻一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见，本组29例黏连性肠梗阻患者，经腹部CT明确梗阻部位均在小肠，中青年患者肠黏连的发生率明显高于老年人。国内资料表明黏连性肠梗阻的患者约85%有既往腹部手术史[6]，除了手术因素，黏连性肠梗阻的主要诱因是腹腔内炎症、创伤、出血、异物等，外科多见于既往有阑尾炎或妇科炎症经保守治疗治愈的患者，炎症长期反复发生，形成纤维素性黏连，构成黏连性肠梗阻的病理基础[7]，本组导致黏连性肠梗阻有3例阑尾炎及3例妇科炎。其中25例经保守治疗治愈，4例行手术治疗，其中2例因肠穿孔行肠部分切除术。肠黏连是否行手术治疗争议比较大，手术虽然能解除肠黏连，但是会增加再次发生腹腔粘连的可能，因此对于肠黏连优先选择保守治疗，对于怀疑有肠穿孔及肠坏死，仍需行积极的手术干预[8]，在手术过程中预防再次腹腔黏连至关重要，如何积极手术探查解除梗阻同时又要预防或者降低再次黏连梗阻的几率是外科医生需要面临的问题，腔镜手术可能会有效的解决这个问题，对于单纯的肠黏连，首推腹腔镜下肠黏连松解术，与常规手术相比，腹腔镜探查可以起到诊断和治疗的双重作用，对于闭孔疝，盆底疝这些梗阻病因隐匿的疾病能够起到一个很好的诊断和治疗作用，腹腔镜肠黏连松解术可显著改善患者生活质量，降低不良反应发生率，对于嵌顿疝患者，能够很好的判定疝内容物是否有坏死，同时腔镜下回纳，在腹腔内进行嵌顿肠管血运的观察，更有利于肠管血供的恢复，如果术中嵌顿肠管回纳后，无明显坏死穿孔，腹腔无明显渗液，一般情况好的，可以一期行腹腔镜腹股沟疝修补术，避免二次手术增加对患者的创伤。

相比于传统的开腹手术，腹腔镜具有创伤小、恢复快、诊治一体化等优点，能减少因再次手术增加肠梗阻再发的风险，主要有以下原因：①无腹部手术史，穿刺孔下方一般无组织黏连，发生穿刺副损伤的机会少；②及早的腔镜探查有助于缩短患者的病程，以免因肠梗阻带来严重的并发症，兼备诊断和治疗的双重作用，即使阴性探查，也容易被患者及其家属接受；③若遇到复杂黏连或者疾病因素需中转开腹手术，也有利于切口的选择，避免大切口，可以减少患者的创伤，同时切口小可以相对缩短患者的肠功能恢复时间，减少术后再次肠黏连的几率。本组手术患者18例，其中采用腹腔镜手术9例，尤其是近两年采用腹腔镜手术有8例，开腹手术仅有2例。近年来腹腔镜技术的发展非常快，腹部手术大多能通过腹腔镜完成，我们的数据表明，无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻手术治疗首推腹腔镜探查。

综上所述，从本组病例来看，肠黏连、粪石嵌塞、嵌顿疝是无腹部手术史非肿瘤性急性肠梗阻的主要原因，治疗以保守治疗为主，保守治疗成功率相对较高，但仍有18例患者行手术干预后治愈，对于有明显肠梗阻手术指征的患者，仍应行积极的手术干预，减少因肠坏死等并发症的发生，手术治疗首推腹腔镜探查，合理选择手术时机是改善急性肠梗阻患者整体预后的关键。