前馈护理模式对老年耐多药结核病患者的干预效果①

徐 蒙，陈 裕

(1.郑州市第六人民医院内科,河南 郑州 450000；2.郑州市第六人民医院老年结核病科, 河南 郑州 450000)

耐多药结核病是一种表现为至少对异烟肼、利福平耐药的传染性疾病。临床具有低热、乏力以及盗汗等特征。由于耐多药结核病老年患者相较于其他肺结核治疗时间长，用药种类多、费用昂贵，给患者及其家属造成巨大的经济负担和精神压力[1,2]。根据临床研究证实，多数耐多药结核病患者的治疗由于疾病的长时间困扰，极易因服药出现各种不良心理问题，产生焦虑、抑郁情绪，进而影响患者治疗依从性，因此，良好的监督护理行为对患者恢复进程具有重要意义[3]。前馈控制又称为预先控制，其目的在于防范于未然，在护理工作对护理过程中可能产生的结果做出预判，从而采取相应的防范措施的一种控制管理方式，能够避免一定的错误和偏差，有效降低护理过程中的不良事件，尽可能地达到护理安全[4]。临床中常应用前馈控制理念于提高护理质量工作中实施护理安全管理，因此本研究将其应用于老年耐多药结核病患者的治疗过程中，探讨前馈护理模式的干预效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2018-10～2019-10收治的80例老年耐多药结核病患者作为研究对象。纳入标准：①均符合《肺结核诊断和治疗指南》[5]以及WHO《耐药结核病规划管理指南》[6]诊断标准，经痰或胸液、脑脊液、尿液等体液的结核菌培养及药物敏感试验确诊患者对异烟肼或利福平耐药；②文化程度均为小学以上，具有一定的沟通能力；③本研究经医院伦理委员会讨论通过，患者及其家属对本研究知情同意，且签署相关文书。排除标准：①自身免疫性疾病者；②具有严重的心肝肺脏器疾病或恶性肿瘤者；③具有精神障碍者，治疗依从性低。

按随机数表法将患者分为观察组和对照组各40例，观察组患者中男25例，女15例，年龄61～85岁，平均(68.38±7.76)岁，病程2～15年，平均(8.27±2.38)年，初治3例，复治37例，疾病类型：16例浸润性肺结核，13例慢性纤维空洞性肺结核，11例血型播散型肺；对照组中男27例，女13例，年龄62～81岁，平均(65.21±8.21)岁，病程2～13年，平均(8.53±2.27)年，初治1例，复治39例，疾病类型：15例浸润性肺结核，13例慢性纤维空洞性肺结核，13例血型播散型肺；经比较，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2 方法

对照组给予常规护理措施，首先给予患者常规检查，定时监测患者体温变化，检查患者痰液的颜色以及以及量的多少，给予药物治疗，并知道患者知晓按时服药的价值，对于治疗中要及时观察疗效以及不良反应，及时处理突发事件；指导患者肺结核治疗期间以卧床休息为主，恢复时可适当参与运动；指导患者进行合理饮食，鼓励家属参与护理过程。

观察组在对照组的基础上给予患者前馈控制护理模式，具体如下：①成立前馈控制小组：小组成员5人，有经验丰富的护士长任组长，小组成员护理期间监督观察组患者的病情变化，以1个月为一个护理阶段，在护理过程中分阶段及时发现潜在护理问题，并经过会议等方式分析并讨论相关护理问题，提供合理化建议，并在下一护理阶段应用前馈控制理念，并提高和改善针对性的护理措施。②心理护理干预：由于耐多药结核病患者治疗周期长，医药费用是治疗一般病人的100倍左右，患者在治疗过程中很容易因为巨大的经济压力以及病情变化而产生焦虑、抑郁情绪，丧失治疗的信心，因此针对此的心理干预前馈护理小组成员可以在认知干预的基础上采取一对一或者一对多的心理交流互动方式，并定期交流，了解患者心理状态，根据患者的不同心理问题提供针对性的心理疏导措施，为治疗的长期性以及复杂性做好心理准备。③认知护理干预：小组成员对耐多药结核病患者首先进行健康宣教，可通过讲座、知识宣传专栏、发放耐多药结核病宣教手册等方式，帮助老年患者以及家人认识和了解耐多药结核病的发生、发展以及治疗、康复的全过程，纠正错误认识，同时特别提醒治疗中的注意事项，了解到耐多药结核病情变化与机体的营养状态、心理、社会刺激等相关因素的联系，自我做出调整，同时对患者提出的问题作出耐心解答。④护理过程风险评估：前馈控制小组对患者每一阶段的护理过程中发生的突发事件及时处理的同时也要进行一定的风险防控，尤其对小组成员中年轻护士可能出现的护理准备不齐全、交接不及时或其他问题提出可行性建议，发挥前馈控制理念的作用，做好防范于未然，提高护理到位率。⑤护理阶段性评估：前馈控制小组对患者护理过程分阶段进行动态评估，观察和记录护理效果，在总结上一阶段护理效果的同时并对下一阶段护理过程中的要点、重点在小组成员中进行讨论分析总结，对护理有效的措施制定为长期护理措施进行实施，对于有缺陷的护理制度措施及时改善，避免下一阶段护理发生缺陷，避免出现重复问题。

1.3 观察指标

①以WHO标准[7]评估两组患者治疗的疗程末对治愈、完成治疗、治疗成功(治愈+完成治疗)进行治疗转归情况，①治愈：患者完成治疗疗程，无失败，强化治疗期结束后出现连续3次或3次以上的痰培养阴性，每次间隔至少30d；②完成治疗：患者完成疗程，且在强化期结束后没有证据显示连续3次或3次以上的痰培养阴性，每次间隔至少30d；③其他情况为失败或死亡。其中治疗成功率=(治愈和完成治疗)例数/总例数×100%；②比较两组患者护理干预后健康知识知晓情况、焦虑、抑郁评分、服药依从性及护理满意度。

健康知识知晓情况：自制问卷进行调查，包括擅自停药的危害、饮食对治疗效果的影响等，总分100分，得分越高代表知晓越多。

焦虑、抑郁评分：焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)分析患者焦虑、抑郁程度，≤50分存在焦虑、抑郁情绪；51～59分轻度焦虑、抑郁；60～69分中度焦虑、抑郁；70分以上重度焦虑、抑郁。

Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)：量表由患者自评，共有8个问题，量表满分为8分，得分<6分为依从性低，得分≥6分为依从性中等，得分8分为依从性高。

护理满意度：采用本院自制调查问卷，包括心理护理、健康教育、康复训练和护理态度4个方面，共100分，分数越高，表示越满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗转归情况比较

观察组患者治疗成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗转归情况比较(n=40)

2.2 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分比较

护理前，两组SDS、SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组SDS、SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分比较分)

2.3 两组患者健康知识知晓情况、服药依从性及护理满意度比较

干预后，观察组健康知识知晓情况、服药依从性及护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者健康知识知晓情况、服药依从性及护理满意度比较分)

3 讨论

耐药结核病临床表现与普通结核病无明显差别，作为一种慢传染性疾病，可累及机体全身脏器，出现肺部组织增生、渗出及干酪样坏死等病理性改变，且该病与患者的年龄、机体的免疫状态、营养情况、合并疾病以及病变严重程度等情况相关，因此，老年耐药结核病患者基于其机体情况，治疗更加困难。随着病程加长、病情日益严重或因药物不良反应等因素的影响，使机体在治疗过程中免疫能力加速下降，外加巨大的经济压力，使患者产生焦虑、抑郁等心理问题[8，9]。耐多药患者多采用自我监督服药、不隔离的方式进行治疗，更易造成不规则服药的情况增加，痰菌阴转率低，治愈率更低[10]。因此临床中针对耐药结核的治疗需要配合有效的护理干预措施。

基于耐药结核疾病护理工作时间长且繁琐、护理难度大，因此护理隐患大，一旦处理不当，不仅影响护理效果，同时也易造成医患纠纷[11]。近些年，临床中探究优质护理措施常纳入前馈控制理念，即在护理工作开始前，尽可能地对护理过程及结果进行预测，对不良后果进行预防，尽可能的改善护理缺陷，引入前馈控制，通过对临床中可能出现的护理缺陷进行预警和控制，提高预防能力，通过综合分析，将护理错误控制在下次护理过程之前，提高护理效率[12]。将前馈护理措施应用于耐药结核疾病护理工作中，即通过在护理前成立前馈小组，划分护理阶段，围绕早期、适量、规律以及全程的原则采用耐药方案治疗，并对患者可能不服药、不规则服药、痰菌阴转率低以及其他失败情况结果进行预测预防，对每一护理阶段的出现的问题以及风险进行讨论分析，提出解决方案，并在下一阶段开始前进行加强管理与护理，促进耐药结核疾病患者康复进程[13]。

本研究结果显示，观察组治疗成功率87.50%显著高于对照组42.50%，前者护理后的SDS、SAS评分显著低于后者，健康知识知晓情况、服药依从性及护理满意度显著高于后者。这提示采用前馈护理模式可以通过护理前了解患者个人情况，并针对患者可能出现的护理缺陷、风险作出预测，及时干预并消灭不安全因素，在下一阶段护理开始前作出护理偏差纠正，通过正确、全方位的健康宣教，消除患者治疗过程中的紧张、烦躁情绪，缓解患者焦虑、抑郁；同时提供针对性的心理护理能够显著提高服药依从性，护理成员从心理特点出发，深入心理疏导，对患者进行全面准确的进行临床观察和分析，提供细致的心理护理措施，增强与患者的沟通，提高患者配合度与服药依从性，促进患者完成治疗，大大提高治疗成功率，从而使患者护理满意度提高[14，15]。

综上所述，前馈护理干预措施能够促进老年耐多药结核病患者服药依从性提高，缓解患者焦虑、抑郁情绪，值得临床推广应用。