入院D-二聚体水平在急性ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡的预测价值①

吴玉贤，吴聪莲

(泉州市第一医院,福建 泉州 362000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最严重的类型。随着人口老龄化趋势以及生活水平的提高，STEMI的发生率逐年升高，即使近年来溶栓与介入治疗等手段的不断改进，然而其死亡率与致残率仍高，严重威胁人类健康和增加社会负担[1, 2]。STEMI患者病情进展迅速，由于血栓引起冠状动脉完全闭塞常导致透壁性心肌坏死，急性期间常容易出现恶性心律失常、心力衰竭等并发症，早期的死亡率尤其高[3, 4]。因此，如何尽早识别高危患者，采取更积极、有效的的预防措施，进而降低早期死亡率具有很重要的临床意义。

STEMI的主要病理生理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继而诱发血小板聚集、释放，凝血系统激活[5]。D-二聚体(D-dimer，DD)是由纤溶酶降解纤维蛋白凝块过程中产生的。研究发现，DD与不稳定血栓形成相关，在急性心梗患者中显著升高[6]。且与肌钙蛋白相比，DD水平在急性心肌梗死初期变化可能发生得更早，对于预测心肌损伤程度、心肌梗死范围有一定的帮助[7]。然而，目前关于入院时DD水平对STEMI患者院内死亡的预测价值尚不十分明确。本研究旨在探索入院时DD水平对STEMI患者院内死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016-01～2018-12在本院住院的STEMI患者，共505例。纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》(2015年版)、《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》(2019年版)STEMI诊断标准[1, 2]。排除标准：(1)缺乏入院时DD基线值；(2)既往或入院时诊断深静脉血栓形成或肺血栓栓塞病史；(3)恶性肿瘤。

1.2 方法

收集患者年龄、性别等基本信息以及既往病史包括糖尿病、高血压、心梗等，收集入院时检查血常规、肌酐、DD、肌钙蛋白I、尿酸、血脂等血清学指标以及诊断、用药、院内死亡等情况。估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用肾脏病膳食改良试验 (Modified Diet in Renal Disease formula，MDRD)公式计算，即eGFR=186.3 × SCr(mg/dl)-1.154 ×年龄-0.203 × 0.742 (女性)[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床基线特征比较

在505例患者中，平均年龄(64.81±12.32)岁，女性占22.4%(113/505)，吸烟患者占54.9%(277/505)，心梗占5.3%(27/505)，糖尿病占28.5% (144/505)，高血压占53.5%(270/505)，院内死亡率为5.3%(27/505)。根据院内是否死亡分为院内死亡患者和院内存活患者。与存活患者比较，死亡患者年龄较大(P<0.05)，血清肌酐、尿酸、DD水平较高(P均<0.05)，而低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、估算肾小球滤过率较低(P均<0.05)。两组患者间接受PCI治疗、合并前壁心肌梗死、Killip分级≥3的比例差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 院内死亡与院内存活患者临床基线特征比较

2.2 logistic回归分析

单因素logistic回归分析结果显示，入院时DD水平是院内死亡的危险因素(OR=1.404，95%CI：1.205～1.636，P<0.01)，其他危险因素包括年龄、接受PCI治疗、LDL-C、尿酸、Killip分级≥3、eGFR、前壁心肌梗死；进一步多因素logistic回归分析，结果显示入院时DD水平仍与院内死亡独立相关(OR=1.211，95%CI：1.006～1.457，P=0.043)，LDL-C、Killip分级≥3、前壁心肌梗死亦是院内死亡的独立危险因素均(P<0.05)，见表2。

表2 院内死亡危险因素单因素与多因素logistic分析

2.3 受试者工作特征曲线分析结果

应用ROC曲线分析法，结果显示入院时DD水平0.86ng/mL对预测STEMI患者院内死亡的敏感性为77.8%，特异性为72.6%，曲线下面积为0.770(P<0.01)，见图1。

图1 入院时D-二聚体水平预测院内死亡ROC曲线

3 讨论

急性心肌梗死尤其是STEMI是最严重的冠状动脉疾病，严重威胁人类的生命。与西方发达国家STEMI发病率逐年下降不同，近年来我国STEMI的发病率仍呈快速增长趋势，这可能与人口老龄化趋势、地区医疗能力不均衡、治疗策略不足等有关[9]。然而，由于发病急骤、病情危重，常合并各种严重并发症，STEMI患者短期死亡率较高。因此，寻找一种对STEMI患者短期预后具有预测价值的生物标志物具有重要临床意义。

斑块破裂、易损，随后形成冠脉内血栓，影响冠脉内血流是引起心肌梗死的关键特征。研究表明，急性心梗时，冠状动脉斑块破裂、血小板聚集，随后形成冠脉内血栓，在这种情况下凝血活性显著增加，血栓形成的生化标志物水平随之升高[5]。DD是20世纪80年代末被发现的纤溶酶降解纤维蛋白的最终产物，是一种特异性的纤溶过程标志物，对评估血栓形成的特异度较高[10]。DD除已广泛应用于静脉血栓栓塞的诊断外，近年来也被发现与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关[11]。既往研究发现，在AMI的病理过程中，高DD水平与更大的易损斑块和更大的坏死区域有关，DD水平升高可能是亚临床斑块破裂或侵蚀的标志，有助于急性冠脉综合征患者的诊断和预后评估[12]。Choi等[7]研究发现，在208例接受直接PCI治疗的STEMI患者前瞻观察性研究中发现，DD水平较高的患者心肌梗死面积更大，心肌挽救指数更小，且与不良临床结局相关。我国西南地区最近的一项回顾性研究发现，将入院时DD水平在超过最高四分位1.33ng/mL时，与住院主要心血管不良事件包括心衰、恶性心律失常发生率显著相关，同时也是长期全因死亡的独立预测因素[13]。此外，一项小样本前瞻性研究发现，入院时DD水平与STEMI患者直接PCI术后无复流现象显著相关，提示高DD水平可增加住院主要心血管不良事件的风险[14]。综上所述，入院时DD水平已被证实是行直接PCI术的STEMI患者住院心血管不良事件和远期死亡的独立预测因子。然而，尚未有相关研究在STEMI总体人群中探索入院时DD水平与院内死亡之间的关系，本研究结果显示，即使调整了潜在的危险因素后，入院时DD水平升高仍然是STEMI患者院内死亡较强的预测因子，进一步应用ROC曲线分析发现，入院时DD水平0.86ng/mL是预测STEMI患者院内死亡最佳节点值，其敏感性与特异性分别高达77.8%、72.6%。

DD水平升高影响STEMI患者院内死亡的机制目前尚不明确，考虑可能与以下两个方面有关，首先STEMI中早期凝血系统激活可增加了冠状动脉内血栓负荷，血栓形成后可能会影响冠脉微循环血流，从而导致血流动力学障碍、恶性心律失常等并发症出现，增加早期死亡[15]。此外，研究显示，更高的DD水平与更大的梗死面积相关，这可能会增加早期恶性心律失常、顽固性心力衰竭等心血管不良事件的发生[7]。

然而本研究也存在一定的局限性，包括：①本研究为小样本单中心回顾性研究，需要开展更多大样本、前瞻性、多中心临床研究进一步证实；②由于样本量较小，未进一步针对行PCI与单纯药物保守治疗的患者进一步亚组分析。

综上所述，本研究发现，入院时DD水平是STEMI患者院内死亡的独立预测因素，且对院内死亡最佳预测节点值是0.86ng/mL，提示对于入院时DD水平超过0.86ng/mL，应当更加注意监护、采用更为积极有效的治疗手段以尽可能降低STEMI患者的短期死亡。