子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎治疗凶险性前置胎盘产后出血对比分析①

魏 林

(驻马店市第一人民医院介入科,河南 驻马店 463000)

凶险性前置胎盘是指胎盘附着于原手术瘢痕部位，具有较高胎盘黏连、胎盘植入、出血风险，是导致孕妇子宫切除的主要因素之一[1]。目前，临床多采用手术治疗凶险性前置胎盘产后出血，以子宫动脉栓塞及子宫动脉结扎术最为常见，其中子宫动脉结扎是通过结扎子宫动脉上行支，阻断子宫血供，刺激子宫收缩的术式[2]。而子宫动脉栓塞术因具有微创、止血迅速、保留子宫等优点，逐渐被应用于治疗前置胎盘产后出血中[3]。但临床针对子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎对凶险性前置胎盘产后出血患者的治疗效果尚无明确定论。鉴于此，本研究将探讨子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎治疗凶险性前置胎盘产后出血的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018-03～2020-10在我院行子宫动脉栓塞术治疗的40例凶险性前置胎盘产后出血患者临床资料，将其纳入A组，另选取同期在我院行子宫动脉结扎术治疗的40例凶险性前置胎盘产后出血患者临床资料，将其纳入B组。A组年龄26～35岁，平均(30.08±3.15)岁；孕次2～5次，平均(3.12±0.85)次；剖宫产次数：1次18例、2次22例。B组年龄26～35岁，平均(30.16±3.10)岁；孕次2～5次，平均(3.07±0.82)次；剖宫产次数：1次17例、2次23例。两组一般资料比较(P>0.05)，有可对比性。

纳入标准：符合《妇产科学》[4]中凶险性前置胎盘产后出血诊断标准；单胎妊娠；孕周≥32周；临床资料完整。排除标准：合并心、肝等重要器官功能障碍者；患有凝血功能障碍者；既往有非剖宫产的子宫手术者；造影剂过敏者；患有精神疾病者；既往有产后出血病史者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：术前对产妇进行全面评估，应用B超、磁共振判断胎盘位置、置入深度、范围，确定子宫切口位置。

A组采用子宫动脉栓塞术治疗，操作如下：常规消毒铺巾，行1%利多卡因局部浸润麻醉，选择皮肤完整、无红肿的部位作为股动脉穿刺点，行穿刺后，固定穿刺针，置入4F导管植股动脉，后使用Cobra导管注入造影剂至子宫动脉中，行显影操作，探查实际出血情况，显影过程中注意确保造影剂无外渗。随后使用直径1～2mm栓塞剂(明胶海绵颗粒)缓慢注入子宫动脉适当位置，经数字减影血管造影成像证实栓塞成功，无造影剂外溢后，逐步清除胎盘，修补肌层缺损，后再行动脉造影无异常后，拔除导管，行穿刺处压迫止血，绷带加压包扎。随后缝合子宫，关腹。术后双下肢严格制动8h。

B组采用子宫动脉结扎术治疗，操作如下：行常规消毒铺巾，托举子宫，至缝扎子宫动脉的上行支对侧，充分暴露手术视野，手指触及峡部搏动的动脉，并使用可缝合线，经子宫动脉上行支，穿过子宫肌层与内膜，后经子宫动脉、静脉丛外侧血管区穿过，结扎动脉上行支，进针后先在阔韧带处由前向后，穿过后壁肌层，穿透后结扎，对侧子宫动脉上行支使用同样方法结扎。

1.2.2 评价指标：(1)记录两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)记录两组即刻止血率(术后30min内出血明显停止)、止血有效率(术后48h内患者病情平稳，未出现再出血)、子宫切除率。(3)记录两组术后是否出现弥散性血管内凝血、失血性休克、感染等并发症。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

与B组相比，A组手术时间、住院时间均较短，术中出血量较少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 止血率、子宫切除率

两组止血有效率、子宫切除率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组止血率、子宫切除率比较[n=40，n(%)]

2.3 术后并发症发生率

A组弥散性血管内凝血发生率较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组失血性休克、术后感染发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n=40，n(%)]

3 讨论

目前，临床对凶险性前置胎盘产后出血治疗以保留子宫、保留子宫功能为主要原则[5]。子宫动脉结扎术是以结扎子宫动脉上行支为主，可有效阻断子宫体大部分的血流供给，进一步减少子宫血流量，血液经局部加压后，可凝固为血栓，进而达到止血目的；同时减少血液供给，可保证子宫体在缺血状态下，进一步刺激子宫平滑肌收缩，压迫血管，发挥止血作用[6，7]。但临床发现手术可能会增加术后弥散性血管内凝血发生风险，损伤生殖器官，影响治疗效果[8]。子宫动脉栓塞术是一种应用Seldinger技术穿刺股动脉，经造影证实后充分栓塞动脉，达到快速阻断子宫血流的术式[9]。但术后由于机体血容量的恢复，患者血压会升高，导致近期可能会出现复发风险。因此，本研究将探讨上述两种术式对凶险性前置胎盘产后出血患者的治疗效果。

本研究结果显示，A组手术时间、住院时间较B组短，术中出血量较B组少，可见与子宫动脉结扎术比较，子宫动脉栓塞术可缩短凶险性前置胎盘产后出血患者手术时间，减少术中出血量。究其原因在于，子宫动脉栓塞术可优化介入栓塞时机，在剖宫产术前进行股动脉预置管，在胎儿娩出后先行栓塞术，可及时阻断子宫动脉血供，缩短手术时间，止血后可利于医师进一步检查胎盘附着部位、侵入肌层程度，可在保留子宫完整的同时，有效清除胎盘组织，还可通过局部缝合残留在外的胎盘组织，避免大量血窦暴露、子宫下段肌层变薄等引发的大量出血，达到止血作用[10]。术中通过暂时性的阻断子宫血液供给，但盆腔的血管之间存在吻合支的情况，少量血液可经侧支，抵达毛细血管床，为子宫提供血液；且栓塞动脉使用的明胶颗粒，可在栓塞后3周内被吸收，进而可疏通被栓塞的血管，同时不会阻断毛细血管建立侧支循环，有效改善子宫的血液供应，促进患者术后康复，进而缩短住院时间[11]。

凶险性前置胎盘产后出血患者往往合并胎盘植入，胎盘剥离较为困难，强直性剥离可能会导致血窦开放，造成急性大量失血，增加弥散性血管内凝血风险，导致胎盘剥离困难，提高子宫切除风险。而本研究中发现，两组止血有效率、子宫切除率无显著差异，弥散性血管内凝血发生率较B组低，提示子宫动脉结扎与子宫动脉栓塞术均具有较高止血效果，但子宫动脉栓塞可进一步降低凶险性前置胎盘产后出血患者术后并发症发生风险。究其原因在于，子宫动脉栓塞术在行剖宫产术前便已经清楚了植入的胎盘组织，在新生儿娩出后，先采用纱条填塞宫腔，一方面可预防胎盘剥离造成的创面出血，另一方面还可压迫创面止血，为栓塞争取时间；当栓塞完成后，可及时有效阻断子宫与残留植入子宫肌层的胎盘组织血供，促使胎盘组织在短时间内发生缺血性坏死，可避免由于胎盘残留导致的术后感染、子宫复旧不良等系列并发症，降低术后并发症发生率[12]。

综上所述，子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞应用于凶险性前置胎盘产后出血患者中均具有良好止血效果，但子宫动脉栓塞术可进一步缩短手术时间、减少术中出血量，降低并发症发生风险，临床应用中可根据患者实际情况选择适宜的手术方式。