赵文海教授虚实辨证治疗急性腰扭伤186例

崔镇海 李宗洋 金美英 赵长伟 赵文海△

急性腰扭伤是骨伤科中常见疾病，与剧烈运动、发力不当、跌扑损伤密切相关，腰部软组织突然受到过度牵拉而致，出现剧烈腰痛，属“腰痛病”范畴，《灵枢·经脉》中有“肾足少阴之脉……贯脊，属肾，络膀胱……”，腰为肾之府，由此可见腰脊部疾患和肾联系之密切[1]。赵文海教授治疗本病强调虚实辨证，实证针药并用，虚证单纯口服中药汤剂，现将2019年1月至2020年11月期间所治疗的急性腰扭伤患者186例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年1月至2020年11月期间，本院骨科治疗186例腰扭伤患者。按《中医病证诊断疗效标准》中的中医辨证[2]分为实证174例与虚证12例。实证病例中男90例，女84例，年龄21～68岁；虚证病例中男7例，女5例，年龄20～71岁。组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1西医诊断标准[3]1)明确腰部扭伤史，好发于下腰段，以体力劳动者及年纪较轻者居多；2)腰部疼痛剧烈，活动不利，伴有脊柱侧弯和放射性牵扯痛，小便、咳嗽时疼痛加剧；3)查体可见明显压痛，肌肉僵硬、痉挛，脊柱侧凸畸形；4)X线片检查无明显阳性特征，椎间隙或变窄，必要时行MRI或CT排除椎间盘突出症病变。

1.2.2中医诊断标准[2]1)有明确的腰部扭伤史，以青壮年人群居多；2)腰部疼痛剧烈，无法正常坐立、翻身、行走，甚至呈强迫体位；3)腰、臀处肌肉持续痉挛，压痛明显，或可触及条索状硬结，脊柱出现生理性弧度变化。

1.2.3临床辨证标准[4]1)实证：腰部疼痛剧烈，明显拒按，活动不利，形体壮实，心烦不寐，口干口苦，尿黄便结，舌红，苔黄腻，脉滑或弦数。2)虚证：腰部隐痛，活动不利，面色无华，形体消瘦，神困乏力，饮食不振，口淡，大便稀溏，舌淡红或淡胖少苔，脉细数。

2 方法

2.1 治疗方法

本研究中实证组与虚证组分别采取不同的治疗方式。

1)实证采用散寒、化瘀、止痛配合升阳发汗之法。方用葛根汤加减：葛根20 g，桂枝、白芍、川芎各12 g，炙甘草、生姜、红花各6 g，大枣4枚，上药水煎取汁150 mL，2次/d，口服，连服10 d，同时配合每天针刺患处对侧后溪穴(如两侧肌肉均紧张则针刺双侧)，得气后留针30 min，期间每10 min行针1次，得气后嘱患者配合做腰部轻微旋转运动，并用较快步速行于走廊，使背部微汗出为佳。

2)虚证滋阴补液，理气通经。方用醴泉饮加减：山药30 g，生地黄30 g，党参、玄参、天门冬、乳香、没药、牛膝各12 g，甘草6 g，服法同实证组，连服10 d。嘱患者服药期间卧床，避劳。

2.2 疗效判定

2.2.1参考《中医病证诊断疗效标准》[2]1)痊愈：腰部的痛感完全消失，可进行正常的生活及工作。2)显效：腰痛能够基本消失，有轻微不舒服，但能正常生活和工作。3)有效：腰痛缓解，但停止治疗会复发。4)无效：腰痛症状与治疗前相比没有改善。

2.2.2VAS评分 采用VAS评分，将治疗前后两组病例VAS评分作比较。分为10分制，0 分为无痛，10分为剧痛。

2.2.3腰椎活动度 在生理状态下，腰部活动度为前屈90°，后伸30°，左右屈曲30°，共计180°。测量患者以上四个方向上的最大活动度，然后相加。

2.3 统计学方法

3 结果

两组患者治疗效果、VAS评分及腰椎活动度见表1-表3。

表1 两组患者治疗效果比较(例)

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

表3 两组患者治疗前后腰椎活动度比较

4 讨论

4.1 本病各医家的治疗

临床上医者对于本病的治疗各有特征。李锡等[5]予以针刺梁丘、阳陵泉穴联合整脊治疗本病，赵炳瑞等[6]予以针刺腰痛点、后溪、合谷等穴联合口服身痛逐瘀汤加减治疗本病，宋瑞军等[7]治疗急性腰扭伤，取养老、手三里穴进行动留针疗法，朱源等[8]通过腕踝针结合体针治疗本病，皆取得了令人满意的效果，临床接诊的患者中，由于跌扑闪挫等外伤、实证病因居多，也不乏腰痛酸软、喜揉喜按等虚证患者。

4.2 本病实证的治疗

《素问·刺腰痛》云“腰痛上寒刺足太阳”“如折不可以俯仰，不可举，刺足太阳”，揭示了腰痛病中的实证多由外感风、寒、湿邪所致，寒性收引，湿性重着，寒湿夹杂，滞于经脉，导致脉络不通，血瘀气滞，不通则痛。实证组中主方葛根汤辛温解表，可发汗、升津，主治风寒束表、太阳经输不利，能够祛除体内风寒湿邪，驱邪达表，温阳化气，进而达到调和营卫、固本培元的目的[9-12]。

葛根汤中葛根辛凉，可升阳解肌以及生津舒筋，善化瘀活血、除痹止痛；桂枝辛温，具有振奋气血、解肌回阳以及散寒止痛的效果，葛根与桂枝合用以加强温经通脉、散寒止痛之用；麻黄可祛风散寒以及发汗利表，麻黄、桂枝合用以疏散风寒，发汗解表；白芍酸苦而微寒，柔肝止痛兼能化痰通络，与炙甘草相伍可生津养液且缓急止痛；生姜、大枣则调和脾胃，鼓舞脾胃，促其生发。诸药相伍可解表发汗、舒经止痛、解肌祛风[13-16]。现代药理研究[17]表明，桂枝具有调节微循环、抗炎、抗凝等作用；葛根含多种异黄酮类物质，能扩张血管、减轻外周阻力、调节局部血流；芍药与炙甘草两药的有效成分具备镇静止痛、调节血供作用，故葛根汤全方具有抗炎、改善循环作用[18]。

《拦江赋》中记载“后溪专治督脉病”。后溪属手太阳小肠经输(木)穴，具有疏通经络、活血化瘀之功，兼备疏通督脉经气之功，故有通经络、止痹痛之效。主治急性腰扭伤、落枕等督脉病。后溪穴是治疗该病基本选穴，尤擅舒筋通络，《针灸大成》所述：“体重节痛刺后溪(输)。”手太阳与足太阳两经为流注关系，“经脉所过，主治所及”即为如此，故后溪穴对督脉及太阳经循行所及之处的痛症均有可观的疗效。

4.3 本病虚证的治疗

醴泉饮出自中医学泰斗张锡纯所著《医学衷中参西录》，原方功效主为滋补肺阴，清火化痰，主治虚劳发热，或喘或嗽。通过对本方的研究，发现本方可以调整一切阴虚赢弱诸证，其中也包括腰痛病中腰扭伤的虚证。原方中配伍为生山药、生地、人参、玄参、生赭石、牛蒡子、天冬、甘草。加减如下：加乳香、没药、牛膝、党参，去生赭石、牛蒡子、人参。

山药之性，色白入肺，味甘归脾，滋脏腑之阴，以溉周身之液，既可滋阴利湿、滑润收涩，兼能液浓益肾、滋润血脉，且还具备宁嗽定喘、固摄气化之功，是以能补肺肾兼补脾胃。《本草纲目》云：“益肾气，健脾胃，止泄痢……。”张氏认为山药生用可存其本性，《本经逢原》中云：“生地黄治心热，手心热，益肾水……。”玄参色黑，味甘微苦，性凉多液，本为补肾之药，因其中心空而色白，故又能入肺以清肺家燥热，解毒消火，《药镜》中云：“强阴益精，补肾明目……清空中氤氲之清气，气理则痰自化，肃上下无根之火，火平则气自顺。”生赭石、牛蒡子在原方中为降气止血之功，故予以去除。党参味甘，性平，补中益气，甘草与天冬并用最善润肺，故将原方中人参替换。牛膝逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引药下行，乳香与没药合用共起通经止痛、消肿生肌之用。

本研究采用中医辨证治疗急性腰扭伤，经过10 d的治疗，结果显示实证174例中总有效率94.83%，虚证12例中总有效率75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。实证患者治疗3 d后，腰部疼痛及活动度明显改善，虚证患者治疗7 d后，腰部症状逐步改善，说明中医辨证治疗实证与虚证腰痛的疗效均较为可观，但由于虚证患者病势缠绵，迁延难愈，在各项评分中虽有改善，但幅度较实证组均不十分明显。

《针灸歌赋》中指出“腿膝腰背痛遍，后溪穴先贬”，后溪[19-20]为手太阳小肠经输穴及八脉交会之通督脉之所穴，循走脊柱，旁络腰腹，在临床上针刺后溪穴能使气至病所，可起到通经络、调筋骨之用。对脊柱尤其是腰部急性病痛者可选用此穴。在《素问·举痛论篇》中所述的“风寒侵袭，首犯太阳，经脉挛急，且太阳脉抵腰中，故见腰痛，同时《素问·阴阳应象大论篇》中以“其有邪者，渍形以为汗”“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，在病邪尚浅、尚轻、尚未转归之时使邪气从表而出[21]，共奏发汗解表、疏通经脉之功，经气运行顺畅，则腰痛可愈，故针药并施明显提高了疗效。

急性腰扭伤在骨伤科疾病中属于常见病，在治疗方面也应充分遵循“四诊合参、辨证论治”的原则，赵文海教授在治疗本病实证时，从整体观念出发，针刺配合中药，以调和阴阳气血，祛邪扶正，针药并用，内外同治，对于虚证则是根据患者体质辨证用药。