DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管

任起梦，刘 钊，娄嘉豪，胡 波，张 帅，邹建伟，李 智

1930年代用于临床的Miller-Abbot管奠定了肠梗阻导管的雏形［1］。随着材料和工艺的改进，肠梗阻导管逐步成为治疗机械性小肠梗阻（small bowel obstruction，SBO）的重要器材。相对于传统的鼻胃管，肠梗阻导管具有可抽吸远端小肠内容物、可造影或给药、可一定程度纠正肠粘连等优点，在粘连性、肿瘤性，甚至粪石性SBO的治疗中都有应用［2-3］。

然而，由于肠梗阻导管长且硬、头端不可塑形，且配套导丝导向性差，透视下直接放置较为困难，医患的X线暴露时间往往很长。课题组近年来采用经肠梗阻导管端孔和减压侧孔贯穿导丝的快速交换法，可沿加硬泥鳅交换导丝将其送至近端空肠。该方法简便易行、成功率高，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2017年5月至2020年3月诊治的29例SBO患者，其中男20例、女9例，平均年龄（64.0±15.3）岁。患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等临床表现，经腹部X线片或/和CT检查诊断为SBO，并排除绞窄性SBO和生命体征不稳定的患者。

29例患者中，粘连性SBO 14例，肿瘤性SBO 15例。基础病包括：结直肠癌14例、胃癌4例、肝癌2例、卵巢癌2例、阑尾炎2例、胰腺癌1例、膀胱癌1例、前列腺癌1例、剖宫产1例、十二指肠穿孔（术后）1例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：患者被确诊SBO后，接受禁食、鼻胃管减压、肠外营养、维持电解质平衡等基础治疗。充分鼻胃管减压后，进行肠梗阻导管置入术。术前肌内注射鲁米那、山莨菪碱，以达到镇静、抑制唾液腺分泌的目的。

DSA透视下，经下鼻孔，在0.035英寸普通泥鳅导丝的配合下，将J形导管引入胃腔。注入对比剂，明确幽门位置及十二指肠走行。转动DSA球管，选择合适透照角度，采用导丝、导管配合技术，探过幽门，进入十二指肠水平部，进而越过Treitz韧带。期间，根据胃腔形态试用J形导管、Cobra导管、胃左动脉导管、125 cm多功能导管等。当导管越过Treitz韧带后，引入0.035英寸的260 cm加硬交换导丝（图1①）。用石蜡油充分润滑肠梗阻导管。将交换导丝尾端插入肠梗阻导管端孔，并经第6侧孔引出（图1②）。采用快速交换法，透视下一手固定交换导丝，一手缓慢推进肠梗阻导管，直至Treitz韧带以远。肠梗阻导管到位后，用灭菌纯化水15 mL充盈前球囊，退出交换导丝，完成置管。

术后吸引端接负压引流，间断推送肠梗阻导管，同时嘱患者服用石蜡油。每日复查立位X线平片或DSA造影，观察导管位置和肠梗阻缓解情况（图1③）。

图1 男性，42岁，肝癌及胆囊切除术后2个月

1.2.2 评价标准：以肠梗阻导管到达Treitz韧带以远肠管为技术成功。临床转归分为：①痊愈，指腹痛腹胀症状消失，恢复肛门排气排便，影像学上气液平面消失，顺利拔管，经口进食；②手术，指腹痛腹胀减轻，影像学上气液平面好转，一般状况改善后行外科手术；③好转，指腹痛腹胀症状减轻，长期带管，可经口进食流质且无不适；④无效，指病情进展，症状恶化，经内科治疗或手术探查，最终院内死亡或自动出院。痊愈、好转、手术均视为临床有效。并发症包括误吸、窒息、鼻腔或消化道出血、肠管破裂等。

2 结果

本组29例患者，采取经减压孔快速交换法均将肠梗阻导管至于近端空肠，技术成功率100%。14例粘连性SBO中，痊愈9例、手术5例。15例肿瘤性SBO中，好转13例、无效2例。总的临床有效率93.1%（27/29）。住院及随访期间，未发生误吸、窒息、鼻腔或消化道出血、肠管破裂等并发症。

3 讨论

及时有效的胃肠减压是治疗机械性SBO的关键［4］。较传统的鼻胃管，肠梗阻导管的减压作用更充分，且具有造影诊断、肠排列、精准给药的作用。肠梗阻导管的放置可在胃镜引导或DSA引导下进行。胃镜引导，患者体验差，特别是导丝尾端从口腔交换至鼻腔的过程中，疼痛不适感强烈［5］。而放置成功后仍需要X线证实。

传统的DSA引导，是直接将肠梗阻导管及配套导丝置于胃腔，靠转动体位，使肠梗阻导管头端朝向幽门，在导丝配合下反复试插。由于肠梗阻导管长且硬、头端无塑形，而配套导丝的导向性差，通常辐射时间很长，而成功率低。有学者报道了8 F长鞘交换法［6］，先置入普通导管导丝，将8 F长鞘通过幽门，再交换配套导丝（0.049英寸），最后引入肠梗阻导管。该方法一定程度提高了成功率，但过程烦琐，操控350 cm硬导丝通常需要2～3人，而经鼻置入8 F长鞘同样增加患者不适。

课题组受快速交换球囊导管的启发，利用肠梗阻导管端孔与减压侧孔相通的结构特征，在260 cm加强交换导丝的引导下，可简便地将肠梗阻导管置入近端空肠。本组29例患者皆一次置管成功，技术成功率100%。该方法简便易行，1～2人即可完成，类似于鼻空肠营养管置入术。操作中的体会有：①胃腔减压很重要。如胃储留严重，导丝导管的推进则困难。②阳性对比剂与阴性对比剂的联合使用。普通导管到达胃窦，注入含碘对比剂后再注入适量气体，有助于幽门开放和肠道显影。③选择合适的透照角度。充分利用DSA球管左前斜、右前斜、头足位的功能，在切线位上显示幽门及十二指肠管走行。④顺蠕动插管。肠道显影后，连续透视，动态观察肠蠕动，介入器材的推进顺肠蠕动之势则比较容易成功。

肠梗阻导管进入近端空肠后，在前导子重锤作用和前球囊食团作用下，可顺肠蠕动向肠管远端移动。对于部分粘连性SBO患者，肠梗阻导管可到达回盲瓣，发挥肠排列作用，达到治愈。而部分粘连或成角严重的患者，肠梗阻导管的推进难以松解梗阻断，仍需外科手术干预。但是，充分减压和明确梗阻部位也降低了手术难度。本组14例粘连性SBO中，9例治愈，治愈率相对较低。这是由于肠梗阻导管进入近端空肠后，完全靠肠蠕动向前移动，未采取进一步介入措施。李二生等［7］报道的球囊接力法和反复回拉法值得借鉴。对于肿瘤晚期，腹盆腔广泛转移所致的SBO，肠梗阻导管难以达到治愈，但是其覆盖的肠管具备吸收功能，带管状态下可进食流质，仍能达到改善症状和延长生命的目的。

总之，在DSA引导下，采用经侧孔的快速交换法可简便、高效地置入经鼻型肠梗阻导管，是治疗机械性SBO的有效方法。