低剖面可视化腔内支撑装置双支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤3例

谢宜兴，张红妹，孙成建，刘国平，张照龙，赵晓龙，邵黎明，徐 锐

颅内后循环动脉瘤占颅内动脉瘤的3.8%～15%。其形成及破裂风险较大，这与其位置、形态、血流量、流速等多种因素密切相关［1］。近年介入栓塞微创治疗已在临床广泛应用。由于基底动脉顶端动脉瘤具有特殊的解剖结构及血流动力学特点，双支架辅助栓塞治疗成为研究热点。现将本中心采用低剖面可视化腔内支撑装置（low-profile visualized intraluminal support，LVIS）双支架辅助弹簧圈栓塞治疗基底动脉顶端动脉瘤患者的临床资料报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年3月青岛大学附属医院采用LVIS双支架治疗的3例基底动脉顶端宽颈动脉瘤患者的临床资料。3例患者中女2例，男1例，年龄40～72岁。1例为破裂动脉瘤，2例为未破裂动脉瘤；均经DSA造影证实为基底动脉顶端动脉瘤累及双侧大脑后动脉，并予以LVIS双支架辅助弹簧圈栓塞治疗。

1.2 围手术期情况和处理方式

患者1，男，57岁，因查体发现颅内动脉瘤1个月入院。外院MRA示基底动脉顶端中型动脉瘤，无阳性体征。介入栓塞术中DSA造影示基底动脉顶端囊状动脉瘤（13.5 mm×14.5 mm），瘤颈累及双侧大脑后动脉P1段，左侧大脑后动脉直径约3 mm，右侧大脑后动脉直径不足2.5 mm，右侧椎动脉优势，余脑血管未见异常；采用6 F Envoy DA远端通路导引导管（美国Codman公司）及瘤内成襻技术分别将Headway 21微导管（美国MicroVention公司）选入左侧大脑后动脉P2段，Headway 17微导管选入右侧大脑后动脉P2段，SL-10微导管（美国Stryker公司）塑大弯选入动脉瘤腔内；经SL-10微导管填入20 mm×50 cm Axium弹簧圈（美国ev3公司）、16 mm×40 cm Axium弹簧圈成篮，经Headway 21微导管释放3.5 mm×20 mm LVIS（美国MicroVention公司），经Headway 17微导管释放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，使两支架在基底动脉内呈平行排列，再经SL-10微导管填入另13枚弹簧圈；复查造影示动脉瘤致密栓塞（RaymondⅠ级），支架形态良好，双侧大脑后动脉通畅（图1）。术后5 d患者出院，改良Rankin量表（mRS）评分0分。

图1 患者1介入栓塞治疗过程影像

患者2，女，40岁，因头痛2 d加重伴意识丧失6 h入院。20 d前曾因蛛网膜下腔出血接受右侧后交通动脉瘤栓塞术。急诊DSA造影示原右侧后交通动脉瘤栓塞致密，未见对比剂逸出，基底动脉顶端见宽颈动脉瘤（4.6 mm×2.8 mm）伴子瘤，对比20 d前造影示基底动脉瘤子瘤为新发。介入栓塞术中6 F Envoy DA导引导管置于椎动脉V3段，3根Headway 17微导管分别送入双侧大脑后动脉P2段及瘤体内；动脉瘤内填入4 mm×6 cm Target弹簧圈1枚成篮，于右侧大脑后动脉至基底动脉释放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，左侧大脑后动脉内释放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，使两支架于基底动脉呈平行排列，于动脉瘤内填入4枚弹簧圈；复查造影示动脉瘤致密栓塞（RaymondⅠ级），支架形态良好，双侧大脑后动脉通畅（图2）。术后口服双抗血小板聚集药治疗，并予以腰穿测压、甘露醇静脉滴注等治疗。术后第4天患者神志转清，第5天突发意识障碍，即行脑血管造影示脑血管多发痉挛，予以脑动脉灌注60 mg罂粟碱后痉挛改善，后又行脑室-腹腔分流术后意识渐清，出院时mRS评分4分。

图2 患者2介入栓塞治疗过程影像

患者3，女，72岁，因头晕1个月余入院。外院MRA示基底动脉顶端中型动脉瘤，查体无阳性体征。DSA造影示基底动脉顶端囊状动脉瘤（8.5 mm×8.5 mm），瘤颈累及右侧大脑后动脉P1段，双侧后交通动脉不发达。介入栓塞术中采用6 F Envoy DA导引导管和瘤内成襻技术分别将2根微导管选入双侧大脑后动脉P2段，另1根Headway 17微导管塑大弯选入动脉瘤腔内；左侧大脑后动脉释放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，右侧大脑后动脉释放3.5 mm×20 mm LVIS，使两支架在基底动脉内呈平行排列；经微导管填入8 mm×30 cm、6 mm×20 cm、3 mm×10 cm、3 mm×10 cm Axium弹簧圈；复查造影示动脉瘤致密栓塞（RaymondⅠ级），支架形态良好，双侧大脑后动脉通畅。术后3 d患者出院，mRS评分0分。

1.3 评价标准及随访

根据Raymond等提出的分级标准评价术后即刻治疗效果。术后6个月时随访患者mRS评分、Raymond分级等。

2 结果

3例患者手术顺利，LVIS双支架均成功释放，术后即刻均显示动脉瘤致密栓塞。出院后均口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。3例患者中有2例接受造影随访，患者1术后7个月复查造影示动脉瘤偏左侧部分复发，予以再次栓塞术后RaymondⅠ级，mRS评分0分；患者3术后6个月复查造影示瘤颈处复发，继续予以口服阿司匹林（100 mg/d）治疗，mRS评分0分。患者2术后6个月电话随访示，mRS评分2分，较出院时明显好转。

3 讨论

颅内动脉瘤支架辅助栓塞术已广泛应用于临床，该技术相对于单纯栓塞可提升栓塞率，降低复发率［2-4］。对于基底动脉顶端宽颈动脉瘤，采用支架辅助栓塞治疗时常用支架植入技术,有单支架辅助栓塞和双支架辅助栓塞。单支架辅助栓塞包括：①“华夫筒”技术，支架头端位于动脉瘤瘤体内或瘤颈处，尾端置于基底动脉内；②一侧大脑后动脉-基底动脉技术，支架头端位于一侧大脑后动脉，尾端位于基底动脉内；③水平技术，支架头端位于一侧大脑后动脉P1段，尾端位于对侧大脑后动脉内。双支架辅助栓塞包括：①T形技术，1枚支架头端位于一侧大脑后动脉，尾端位于基底动脉内，另1枚支架头端位于对侧大脑后动脉内，尾端位于瘤颈处，使2枚支架于瘤颈处形成T形连接；②交叉Y形技术，第1枚支架头端位于一侧大脑后动脉，尾端位于基底动脉内，第2枚支架穿越第1枚支架网孔，头端位于对侧大脑后动脉，尾端位于基底动脉内；③平行Y形技术，2枚支架头端分别位于双侧大脑后动脉内，尾端均位于基底动脉，呈平行置放。基底动脉顶端动脉瘤双支架技术主要适用于基底动脉顶端宽颈动脉瘤患者，瘤颈累及大脑后动脉或大脑后动脉发自于瘤体，且后交通动脉发育不良；栓塞此种动脉瘤时，必须保留双侧大脑后动脉，应用双支架技术不仅可更致密地栓塞动脉瘤，还可更好地重建血管。

在支架对血流动力学影响方面，Kono等［5］通过对8种支架置放方法几何模型研究，得出交叉Y形支架技术对动脉瘤瘤颈处血流降速作用最大，对血流重定向能力最强，这些主要归功于两支架相交处的狭窄结构，并预测这种效应可能会减少动脉瘤复发。Matsuda等［6］通过计算不同基底动脉与大脑后动脉分叉角度，认为Y形支架促进了基底动脉顶端动脉瘤内血栓形成，而单支架置放增加了动脉瘤复发和破裂风险。张学敬等［7］回顾性分析患者DSA造影资料显示，基底动脉顶端动脉瘤形成与较宽的动脉分叉顶角及相应血流动力学应力呈显著相关。然而Cekirge等［8］研究认为，Y形支架植入减小了双侧大脑后动脉的动脉分叉顶角。Melber等［9］研究显示，交叉Y形支架植入分叉部宽颈动脉瘤可使两植入支架血管间角度重塑，减少动脉瘤复发。

目前双支架技术多选择激光雕刻支架（分为开环设计和闭环设计）及编织支架。双开环支架在交叉Y形植入后，在交叉处物狭窄产生且稳定性较好，不容易移位，尤其是在导丝导管穿网孔及支架释放时。双闭环支架对植入血管夹角重塑性强，这种夹角重塑性可减少动脉瘤复发，有研究认为交叉处狭窄对患者是有益的，可发挥强大的血流动力学作用，使瘤内血流速度减低，从而减少动脉瘤复发［8，10-15］。编织支架目前常用的有LVIS及Leo（法国Balt公司），其相对金属雕刻支架网孔更密，可增加动脉瘤栓塞率，减少弹簧圈向瘤外凸出；LVIS Jr还可应用于＜2 mm血管，可选择更细的微导管输送，保证了动脉血流灌注，从而降低栓塞术中缺血事件发生，在双支架辅助栓塞双侧大脑后动脉这种细支血管受累的动脉瘤手术中起到重要作用。编织支架的血流导向作用更强［16-17］，更适合血流和血管重建。考虑到以上优点，本研究对3例患者动脉瘤均予以双LVIS/LVIS Jr辅助栓塞，结果证实术后即刻均呈致密栓塞（RaymondⅠ级），且载瘤动脉通畅，无缺血事件发生。

文献报道Y形支架技术成功率均在90%以上，大多报道为100%，这其中既涵盖金属雕刻的开环支架、闭环支架以及编织支架，也包括交叉Y形技术和平行Y形技术；技术失败的原因主要有，采用平行Y形技术时患者血管条件差，使得双侧大脑后动脉无法同时超选，或采用交叉Y形支架技术时，导丝无法穿过第1枚释放的支架网孔到达对侧大脑后动脉［8，15-20］。本组3例患者均接受编织支架和双支架平行Y形技术治疗，均达到技术成功，与文献报道基本一致。术中及术后并发症较少见，主要有支架移位、支架内血栓或闭塞、支架或弹簧圈凸出，鲜有致死性并发症报道［8，21-22］。6～12个月随访及24个月以上远期随访发现，采用Y形支架栓塞的动脉瘤绝大多数稳定，复发率低［8，14-18，20，23］，且术中造影证实的残余瘤颈患者大部分在随访时已转为致密栓塞［16］。本组3例患者中2例分别于术后6、7个月随访时显示有复发，可能与双支架在基底动脉内平行排列方式有关，而文献报道的随访患者多数为交叉Y形双支架连接。

综上所述，LVIS双支架辅助栓塞基底动脉顶端宽颈动脉瘤是一项即刻安全有效的技术，中远期疗效有待进一步研究，可能与双支架排列方式有关。