MRI引导肺癌射频消融治疗的临床应用

杨 波，刘念龙，沈晓康，郭 震，周士波，赵玉年，康 铮，陈仕林，沈文荣

影像引导肺癌RFA治疗已成为早期原发性肺癌和肺寡转移瘤的有效治疗手段，是无法实现肺肿瘤根治性手术切除患者的首选替代治疗方法［1］。目前，肺癌经皮穿刺RFA治疗主要以CT为影像引导，磁共振成像（MRI）在引导及评价肝脏等实质性脏器消融治疗中发挥了重要的作用［2］。本研究回顾性分析MRI引导肺癌射频消融术相关资料，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月至2020年6月非小细胞肺癌（NSCLC）患者26例，其中男性17例（65.4%），女性9例（34.6%）；年龄43～81岁，中位年龄64岁。术前均经穿刺活检获得病理诊断，其中腺癌18例（69.2%），鳞癌7例（26.9%），神经内分泌肿瘤免疫组化倾向类癌1例（3.9%）。肿瘤长径1.97～6.31 cm，平均（3.57±1.21）cm。临床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期12例、Ⅲ期9例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经活检病理诊断为非小细胞肺癌；实体性肿瘤长径≥1.0 cm；术前影像学评估未发生远处转移；因心、肺、肾等重要脏器功能差不能耐受或拒绝外科手术。排除标准：血小板≤50×109；凝血功能紊乱；术前影像学评估已明确发生远处转移的Ⅳ期患者；心、肺、肾、肝功能严重不全以及神志不清无法配合者；带有心脏起搏器等磁共振检查绝对禁忌证患者。

本研究获得江苏省肿瘤医院伦理委员会批准并且患者自愿选择MRI引导RFA治疗，术前详细告知其消融术的利弊并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 术前准备、操作过程、影像检查序列及消融设备参数：患者术前4 h禁食水，术前5～7 d暂停抗凝和抗血小板治疗。术前对患者进行呼吸训练，采用仰卧位或俯卧位。应用自制网格状鱼肝油颗粒胶贴定位于病灶所在皮肤表面，然后行常规MRI平扫。根据MRI图像所示鱼肝油标记、病灶、肋间隙三者的空间位置关系计算出准确的穿刺进针位置、角度及进针深度，标记皮肤进针点后进行皮肤常规消毒、铺无菌洞巾，所有患者均应用2%利多卡因5～10 mL进行穿刺点胸壁局部麻醉，待麻醉效果满意后于穿刺点切开皮肤2 mm左右，然后进行消融针穿刺术。穿刺原则是有效避开纵隔结构及心脏大血管，尽量采用最短穿刺路径进针。穿刺完成后行MRI横断面及矢状面或冠状面平扫观察穿刺针尖端位置，定义消融针尖位于肿瘤消融区域最远端边缘或超出肿瘤消融区域最远端边缘不大于5.0 mm为消融针定位成功。术中常规应用无线生命体征监测系统实时监测呼吸、心率及血氧饱和度等。

小病灶可一次性完全消融，肿瘤长径＞3.0 cm者需实行分步消融，当肿瘤的一个消融部位完全消融后开始退针至肿瘤组织外，然后根据影像引导实时调整消融针方向将消融针尖端穿刺至下一待消融计划区域，继续进行下一次消融治疗直至病灶完全消融；肿瘤长径＞5.0 cm者应采取分时段分步消融，每一消融时段间隔5～7 d。影像学完全消融定义为消融范围完全覆盖病变区域并延伸至周围正常组织5.0～10.0 mm。消融结束后均常规进行低功率针道消融以防止针道种植转移，但应注意距离胸膜约1.5 cm处开始停止针道消融以防胸膜损伤。

术前定位及术中引导均应用MRI平扫序列，术后评价应用平扫及增强扫描序列。T1WI-TFE序列TR 10 ms、TE 2.3 ms、FOV 320 mm×370 mm，层厚5.0 mm；T2WI-SPAIR序列TR 835 ms、TE 70 ms、FOV 150 mm×330 mm，层厚5.0 mm；THRIVE序列TR 3.5 ms、TE 1.69 ms、FOV 300 mm×450 mm，层厚5.0 mm。

RFA设备为MEDSHPERE-S1500功率、温度双模式可控制系统，可同时显示功率、阻抗、温度、时间等消融参数，并且该RFA系统具有良好的磁兼容性。

1.3.2 术后即时评价及动态随访：RFA术后均立即进行常规MRI平扫及增强扫描，即时评价肿瘤消融情况及并发症发生情况，然后再进行常规CT平扫进一步评价消融情况及气胸等并发症发生情况。所有患者术后1个月进行胸部增强CT随访，此后每3个月进行1次增强CT及MRI随访，必要时行PET/CT扫描明确病变有无进展。随访感兴趣截止时点定义为患者死亡。

无进展生存期（PFS）定义为从消融日期到第1次复发或转移的时间或任何原因导致死亡的时间。

2 结果

MRI引导消融针定位准确率100%。26例患者中有19例（73.1%）达到1次完全消融治疗；7例肿瘤长径＞5.0 cm者均实行分时段分步消融治疗，其中3例病灶术后仍有肿瘤组织残留，最终完全消融率为88.5%（图1、2）。

图1 消融针定位及即时评价图像

MRI引导肺癌消融术1～4年局部控制率分别为87.20%、69.93%、48.1%、24.8%；1～5年生存率分别为86.5%、66.2%、66.2%、66.2%、22.1%。

MRI引导肺癌射频消融术后1个月未出现死亡病例。13例（50.0%）发生并发症，分别为气胸8例（1例需引流治疗），胸水8例（1例需引流治疗），合并肺炎1例（症状轻微，术后1个月复查自行吸收消失），穿刺部位皮下组织积气1例（无症状，术后1个月复查自行吸收消失），术中咳血1例（术中给予止血药治疗缓解）。上述并发症部分单独存在，部分合并存在，其中气胸与胸水并存3例，气胸、胸水及肺炎并存1例，气胸与皮下组织积气并存1例。上述并发症中症状明显需要治疗者3例（11.54%）。

图2 消融后CT随访图像

3 讨论

肺癌RFA起步较早，被广泛应用于不适合外科手术的原发性肺癌患者［3-4］。目前肺癌RFA仍以CT为最主要的影像引导方式，CT在引导过程中存在辐射损伤等缺陷。文献报道，MRI在肺部的形态学成像质量并不逊于CT，在儿童肺部MRI成像可以替代高达90%的CT检查［5-6］。陈锦等［7］应用MRI引导行肺转移微波消融治疗发现MRI引导下精准消融的首要条件是对病灶的清楚显示，并且高场强MRI平扫能清楚显示肺内＞1.0 cm的实性结节。本研究纳入直径＞1.0 cm的实性病灶，以磁共振快速成像序列为引导方式，表明MRI在引导消融针穿刺定位过程中显示清晰，定位准确，消融针定位准确率达100%。de Baere等［8］报道，早期NSCLC患者RFA治疗后平均完全消融率约90%，其中肿瘤直径＜2.0 cm者完全消融率达98%。本研究平均完全消融率达88.46%，略低于既往报道，考虑与病灶体积及病灶位置有关。肿瘤体积过大，多次分时段消融可能会导致消融不全的发生；此外，热沉降效应会导致靠近心脏、大血管部位的病灶消融不彻底［9］。

目前，NSCLC患者最佳生存期数据依然得益于手术切除治疗，一般认为Ⅰ期患者5年总体生存率60%～80%，Ⅱ期患者5年总体生存率40%～50%［10］。肺癌放射治疗5年生存率低于手术，为6%～27%［11］。de Baere等［8］报道早期NSCLC患者行RFA治疗后1、3、5年生存率分别为97.7%、72.9%、55.7%。Picchi等［12］在CT引导下对直径10～50 mm肺癌行RFA治疗，其原发性肺癌1、3、5年生存率分别为66.73%、23.13%、16.19%；原发性肺肿瘤1、3、5年PFS分别为79.8%、60.42%、15.4%。本研究应用MRI作为影像引导方式进行肺癌的RFA治疗，1、3、5年生存率分别为86.5%、66.19%、22.06%；1～4年PFS分别为87.20%、69.93%、48.14%、24.77%。本研究5年总体生存率明显低于早期肺癌的手术治疗及de Baere等［8］对早期NSCLC的RFA治疗，考虑与纳入Ⅲ期患者相关，患者分期越晚，其远期预后越差。但本研究5年生存率与既往肺癌放射治疗报道［11］相近，说明MRI引导肺癌RFA远期临床效果与放射治疗相当。本研究5年生存率略优于Picchi等［12］的研究，考虑与影像引导及评价方式不同有关。本研究消融后应用增强MRI及CT平扫两种评价方法，比单纯CT评价能更好地发现肿瘤残留，从而及时进行补充消融，进一步提高治疗效果。罗君等［13］应用CT引导行肺癌RFA，发现1年局部控制率达85.3%，长径＞3 cm病灶RFA后PFS较短；本研究1年局部控制率达87.20%，与其研究相似，说明MRI和CT在引导肺癌RFA治疗的短期局部控制效果方面差异不明显。本研究第1～4年PFS变化趋势与Picchi等1～5年PFS类似，均呈逐年降低趋势，提示病灶直径越大，分期越晚，无论哪种引导方式肺癌的远期局部控制效果都会越来越差。

虽然MRI引导肺癌RFA是一种微创治疗，但多次反复调整穿刺针的方向、深度等操作仍存在一定的损伤及相应的并发症。Kashima等［14］报道CT引导肺癌RFA主要并发症发生率为9.8%，死亡4例；其他依次为无菌性胸膜炎（2.3%）、肺炎（1.8%）、肺脓肿（1.6%）、出血（1.6%）、需治疗的气胸（2.0%）、膈神经损伤（0.3%）和肿瘤种植转移（0.1%）。罗君等［13］CT引导肺癌RFA不良反应依次为胸腔积液（11.4%）、咯血（8.6%）、气胸（5.1%）、肺部感染（2.9%）及支气管胸膜瘘（2.9%）。本研究术后1个月未出现死亡病例，发生并发症13例（50.00%），依次为气胸8例（30.77%）、胸水8例（30.77%）、合并肺炎1例（3.85%）、皮下组织积气1例（3.85%）、术中咯血1例（3.85%）。其中需要治疗者3例（11.54%），但对消融过程均未产生影响。本研究与既往报道术后并发症种类各异，考虑与病变位置、大小、患者个体差异及操作者手法和经验等相关。另外，本研究患者选用两种不同的操作体位，考虑俯卧位时人体耗能相对增加、胸腹腔承受的外界压力增大，因此推测俯卧位时进行肺部穿刺、消融操作其损伤可能相对仰卧位有所增加。但总体而言MRI在引导肺癌消融治疗中与CT引导一样安全、可行。

总之，MRI引导的肺癌RFA是一种相对安全、微创、无辐射损伤的可行性较强的肺癌局部治疗方法，大部分患者的局部肿瘤控制效果较好且可延长生存期。