皮瓣技术在眼睑肿块切除后缺损修复中的应用

鲁曦婷， 李之喆， 王 莹， 顾永辉， 刘 婕

苏州市立医院本部眼科，苏州 215000

眼睑肿块切除后眼睑皮肤缺损在临床中较为常见，不仅影响面部美观，还可能引发角膜溃疡、暴露性角膜炎等，影响患者视力[1]。因此，对于眼睑肿块切除后眼睑皮肤缺损患者，既需修复其眼睑功能与形态，还需兼顾美观[2]。临床常采用局部皮瓣滑行、旋转、游离等方法对眼睑皮肤缺损进行修复[3-4]。本院于2017年1月至2019年12月对42例眼睑肿块切除后眼睑前层缺损患者根据其缺损部位、缺损程度选用滑行皮瓣、旋转皮瓣、游离皮瓣进行修复，获得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月在本院行修复治疗的42例眼睑肿块切除后眼睑前层缺损患者的临床资料。其中，男性25例，女性17例，年龄11～56岁，平均(30.05±6.91)岁。缺损部位：35例单眼，7例双眼；30例上睑，12例下睑。原发病：13例眼睑黄瘤，16例眼睑色素痣，9例脂溢性角化，4例眼睑基底细胞癌。皮瓣：10例应用滑行皮瓣，22例应用旋转皮瓣，10例应用游离皮瓣。排除伴有严重心、肺、肝、肾脏器疾病、凝血功能障碍、感染性疾病等，或瘢痕体质患者。纳入研究的患者经临床查体、实验室检查、影像学检查、组织病理学检查等证实符合修复手术治疗指征，均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 滑行皮瓣眼睑成形术 常规消毒铺巾，应用2%利多卡因对手术部位进行局部浸润麻醉，在其眼睑肿块的边缘外1 mm处划线作标记，切除肿块，将缺损创面的边缘修剪整齐。同时根据缺损面积大小，选择合适的水平向或垂直向滑行皮瓣，沿着缺损创面潜行分离皮下组织，并在缺损区域两端做一横向或纵向的切口，设计大小合适的皮瓣，将一端游离，并移行到缺损创面，用6-0不可吸收缝合线(普理灵)间断缝合。

1.2.2 旋转皮瓣眼睑成形术 切除肿块，将缺损创面边缘修剪整齐后，根据缺损面积大小，在患侧缺损创面边缘设计以眼轮匝肌为蒂部的肌皮瓣。要求皮瓣旋转半径大于创缘20%，以减少张力。锐性分离皮瓣，注意皮瓣的厚度应与缺损皮肤基本一致；旋转皮瓣至缺损创面，注意确保蒂部皮下组织的完整性。根据缺损实际情况合理调整皮瓣的厚度与张力。应用6-0普理灵线将皮瓣与缺损区域的切缘进行缝合。

1.2.3 游离皮瓣眼睑成形术 术前对患者情况进行评估，观察患者眼睑肿块面积大小，在健侧眼睑、耳后或前臂内侧选择合适的游离皮瓣。常规消毒铺巾，应用2%利多卡因对手术部位进行局部浸润麻醉，在其眼睑肿块边缘外1 mm处划线作标记，切除肿块，对创面进行彻底止血处理。手术过程中将游离皮瓣置于缺损创面，用6-0可吸收缝合线间断缝合皮下组织，并用5-0丝线将游离皮瓣与周围皮肤切口残端、睑缘处进行荷包缝合，加压包扎。

1.3 术前术后处理 对于怀疑眼部恶性肿瘤的患者，应用Mohs法在肿瘤边界外3 mm画出肿块切除范围，术中将切除的眼睑肿块基底部、边缘进行冰冻切片活检，检测结果示其切缘为阴性后，才可根据眼睑皮肤缺损情况选择滑行皮瓣、旋转皮瓣或游离皮瓣进行修复。

滑行皮瓣或旋转皮瓣眼睑成形术后1、3、5、7 d换药，换药时注意观察皮瓣血运情况，术后7 d无异常时可拆线。游离皮瓣眼睑成形术后1、3、5、10、15 d复诊，观察皮瓣的血运情况；第10天换药，根据伤口情况，一般第15天可拆线。

1.4 观察及随访指标 术后换药、拆线时观察患者皮瓣血供情况，如皮瓣有无青紫或坏死，皮瓣远端是否苍白，创面有无异常渗出物，切口是否Ⅰ期愈合。

以电话、门诊复查方式对患者进行6～12个月的随访，了解术区瘢痕是否明显、眼睑功能是否恢复，患者对手术效果的满意度等。满意度判断标准：非常满意，手术瘢痕不明显，修复后眼睑形态自然，无上睑下垂；基本满意，瘢痕不明显，修复后眼睑较为自然，但两侧眼睑稍不对称；不满意，有并发症发生，或上睑下垂，术侧眼睑不自然、外观欠佳。总满意度=非常满意率+基本满意率。

2 结 果

2.1 患者总体情况 42例患者切口经修复治疗后均Ⅰ期愈合，皮瓣均存活，无皮瓣坏死、感染、挛缩畸形等并发症发生。随访6～12个月，42例患者均配合随访，眼睑功能恢复正常，切口瘢痕不明显、与周围组织无明显差异，睁眼闭眼时与健侧对称；患者对外观形态较为满意，其中20例(47.62%)为非常满意、21例(50.0%)基本满意、1例不满意，总满意度为97.62%(41/42)。

2.2 典型病例

2.2.1 滑行皮瓣眼睑成形术 患者，女性，32岁，临床初步诊断：左眼上眼睑皮肤良性肿块(图1A、1B)。在手术过程中沿肿块边缘1 mm做切口，将肿块完整切除。切除后的创面呈“三角形”，肿块未侵及睑板，应用A-T皮瓣滑行推进修复创面(图1C～1E)，术中操作时注意保持睫毛方向、睑缘位置正常，6-0普理灵线缝合切口。术后7 d拆线，患者无睑外翻、倒睫等并发症；术后14 d，患者睑缘形态自然，双侧眼睑对称(图1D)。

图1 滑行皮瓣眼睑成形术典型病例

2.2.2 旋转皮瓣眼睑成形术 患者，男性，68岁，初步诊断为右眼上眼睑肿块，恶性可能(图2A)。在手术过程中沿肿块边缘3 mm做切口，将肿块完整切除。按图2B所示进行术前设计，应用旋转皮瓣修复创面，6-0普理灵线缝合(图2C)。

图2 旋转皮瓣眼睑成形术典型病例

2.2.3 游离皮瓣眼睑成形术 患者，女性，64岁，初步诊断为右眼下眼睑肿块，恶性可能(图3A)。在手术过程中沿肿块边缘3 mm做切口，将肿块完整切除，发现肿块未侵及睑板。按图3B所示用美蓝标记术中切除范围，在患者左前臂内侧皮肤取合适大小的游离皮瓣置于缺损创面(图3C)，用5-0丝线将游离皮瓣与周围皮肤切口残端、睑缘处进行荷包缝合，加压包扎。术后15 d拆线。术后半年伤口愈合效果满意(图3D)。

图3 游离皮瓣眼睑成形术典型病例

3 讨 论

手术切除为眼部肿块治疗的直接有效手段，但眼部手术易影响面部外观，因此眼部肿块切除后缺损创面修复非常重要。眼睑缺损修复最理想的效果是患者的眼睑功能、外观均完美恢复正常[5]，其中质地、颜色、厚度与缺损处基本一致的局部皮瓣为理想修复材料。滑行皮瓣、旋转皮瓣、游离皮瓣移植各有其适用范围，且效果各异。

滑行皮瓣由于具有设计操作简易、附加切口少等优点，在临床应用较为广泛[6]。随着临床应用增多，有学者[7]发现，由于滑行皮瓣修复张力承受点在眼睑顶端，导致术后瘢痕宽度稍大，利用率较低。滑行皮瓣在掀起、转移过程中的丢失率可达55%[8]。另有研究[9]报道，对于眼睑水平张力较低或年轻患者，采用滑行皮瓣修复后眼睑局部变形、重睑线不自然发生率较高。因此，此种方式适用于眼睑缺损处周围皮肤松弛的患者。

旋转皮瓣最常用，可将皮瓣下方的部分肌肉组织、血管网均转移到缺损病灶，而且其血供来源于蒂部皮肤、眼轮匝肌组织内的微小血管，血运丰富，故成活率高，术后也不易出现组织收缩、畸形等情况[10]。为了保证皮瓣血供正常，旋转皮瓣旋转角度一般小于90°，但因眼轮匝肌的组织松软、弹性相对较大，故对于较窄的皮瓣也可旋转180°进行修复，其对血供无明显影响[11]。但需注意，眼睑局部松弛的皮肤量有限，旋转皮瓣不适用于较大面积的眼睑缺损修复，否则可能因创面缝合后张力过大而出现皮瓣缺血坏死、挛缩变形等，影响外观。

游离皮瓣修复在临床中也较为常见，尤其适用于病灶面积较大，且不能直接缝合的缺损。但由于人体的眼睑皮肤菲薄、质地柔软，临床常较难找到与其质地、颜色、弹性等均匹配的皮瓣，而且皮瓣游离后缝合修复可能引起收缩、色素沉着等不良情况[12]。此外，游离皮瓣的操作技术要求高、手术时间较长，需临床经验丰富、技术熟练的医师进行操作。因此，在临床中常在滑行皮瓣、旋转皮瓣无法修复时，才考虑采用游离皮瓣。

综上所述，本研究中，根据患者实际缺损情况合理选择相应的局部皮瓣进行修复，结果显示，42例患者术后皮瓣均存活，无皮瓣坏死、感染等并发症发生。随访6～12个月，患者的眼睑功能均恢复正常，患侧眼睑睁眼闭眼与健侧对称，患者对外观形态满意。本研究表明，严格遵循局部皮瓣使用适应证，利用皮瓣技术修复眼睑肿块切除后眼睑前层缺损效果满意，能有效恢复患者眼睑形态和功能，且并发症少。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。