术前乙型肝炎病毒感染状态与原发性肝癌预后的相关性分析

桑瑞瑞， 杨春晨， 沈早卓， 贺轶锋， 黄晓武， 施杰毅*， 周 蓉*

1. 复旦大学附属中山医院输血科，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科，上海 200032

原发性肝癌(primary hepaticcarcinoma，PHC)是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤，也是全球第三大导致癌症患者死亡的主要原因[1]。虽然PHC的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素的综合作用有关，但是大量研究[2]表明，乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是肝硬化和PHC发生发展最重要的危险因素，全球约60%～80%的PHC与HBV感染相关。尽管抗HBV的药物使用越来越规范，乙肝的发病率正在逐年降低，但HBV的感染状态对PHC的影响仍需要持续关注。对于采用何种标志物检测来评估HBV复制及传染性，一直以来尚不明确。目前公认的表示HBV感染、病毒复制的标志物一般有HBV血清标志物(HBsAg、HBeAg、HBcAg等)和HBV-DNA等[3]。HBV血清标志物能够反映HBV免疫反应与病程转化，是临床诊断乙肝及疗效评估最常用指标。但HBV血清标志物不能反映乙肝发生与进展的过程，亦不能提示HBV复制情况，特别是对于需要准确评估有无HBV感染及传染程度的患者，深入分析HBV-DNA以及其与血清标志物之间的关系尤为重要。

HBV-DNA位于HBV核心内，其含量是宿主体内病毒复制和具有传染性的最直接证据。HBeAg的存在也可以反映HBV处于活跃的复制状态, 然而随着慢性乙型肝炎疗程的延长也会逐渐发生HBeAg至HBeAb的自发血清学转换。由此说明2种方法存在着一定的交叉性，对“乙肝两对半”与HBV-DNA定量进行同步检测更具有诊断价值。本研究通过回顾分析PHC患者术前的HBV感染状态(检测HBV-DNA和HBV血清学标志物)，结合临床病理数据和随访资料，旨在探讨术前HBV感染状态与患者肿瘤预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年7月至2015年6月复旦大学附属中山医院肝外科收治的接受根治性肝癌切除、术前无远处转移、未接受任何抗肿瘤治疗、术后病理明确为肝细胞癌的患者910例。患者入院后完善其常规术前检查，收集肝功能、血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、“乙肝两对半”、HBV-DNA等指标。本研究中所有患者入院后若发现HBsAg(+)和(或)HBV-DNA(+)均立即予以抗HBV治疗(口服恩替卡韦)。

纳入标准：2014年7月至2015年6月复旦大学附属中山医院收治的行根治性切除的肝细胞癌患者。排除标准：总生存时间<2个月。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2021-543)，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 随访方案 随访日期截至2018年12月，中位随访时间为41(2～54)个月。所有患者第1次随访为术后第1个月，以后为每3个月来院随访(特殊情况下以电话随访替代)，5年之后为每6个月随访1次。复查肝功能、血常规、AFP、腹部B超和胸部X线片。对于其中怀疑有复发的患者，须加行CT或MRI检查，以明确是否复发，复发患者须接受相应治疗。总生存时间(overall survival，OS)定义为从手术至死亡的时间，无瘤生存时间(recurrence free survival，RFS)定义为从手术至明确复发的时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，连续资料基于临床常用的界值转化为分类资料再进行比较。单因素分析基于Cox比例风险模型，生存分析采用Kaplan-Meier(log-rank)法，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 PHC患者HBV感染状态 结果(表1)显示：910例PHC患者中，“乙肝两对半”检测结果阴性者(HBsAg、HBeAg、HBeAb和HBcAb均为阴性)仅为4.9%，95.1%的PHC患者与HBV感染有关，其中以“小三阳”者(HBsAg、HBeAb和HBcAb均为阳性)最为多见，占54.2%，而“大三阳”者(HBsAg、HBeAg和HBcAb均为阳性)约占7.8%，远低于“小三阳”者。HBV感染患者的HBV-DNA总体阳性率为32.4%，HBsAg(+)患者中，HBV-DNA阳性率上升为40.9%，而在HBeAg(+)患者中，HBV-DNA阳性率则升高至63.4%。

表1 PHC患者HBV血清学标志分布

2.2 HBV-DNA对PHC患者预后的影响 对HBV-DNA(+)组和HBV-DNA(-)组进行Kaplan-Meier生存分析，结果(图1)显示：HBV-DNA(+)组的总生存率(P=0.013)和无瘤生存率(P<0.001)都明显低于HBV-DNA(-)组。Cox单因素分析也显示，HBV-DNA(+)组患者的总生存率(HR=1.380, 95%CI 1.068～1.781,P=0.014)和无瘤生存率更低(HR=1.449, 95%CI 1.184～1.774,P<0.001)。

图1 不同HBV-DNA状态下总生存率和无瘤生存率的比较

2.3 HBV-DNA与临床病理指标的相关性 结果(表2)显示：HBV-DNA阴性组和阳性组的肝硬化程度、AFP水平、肿瘤大小以及血管侵犯差异均有统计学意义(P<0.001)。

表2 HBV-DNA与临床病理指标分析 N=910，n(%)

3 讨 论

HBV感染现已成为中国肝癌患者的主要致癌因素，是中国现阶段最为突出的公共卫生问题之一[4]。本研究收集910例PHC患者术前HBV感染状态，综合分析了HBV血清学指标对肝炎状态的评估和HBV对肝癌患者预后的影响。

在PHC患者的乙型肝炎的感染模式中，“小三阳”最为常见，一般出现在慢性乙型肝炎和HBV携带者，由于临床症状不明显，易被忽视，存在潜在危险。而“大三阳”由于临床症状重，传染性强，而易被人们重视并加以治疗，从而转变为“小三阳”或其他模式。在慢性乙型肝炎的病程中会逐渐发生HBeAg至HBeAb的血清学转换[5]。HBV慢性感染的自然病程可分为免疫耐受、免疫清除、免疫控制和再活动期4个阶段[6]。在免疫耐受期，HBV复制活跃，病毒水平显著增高，可表现为“大三阳”，但由于还没有出现大量的炎症坏死，肝组织学可无明显异常。在免疫清除期，HBV-DNA和HBeAg较前一期开始逐渐下降，肝组织出现坏死和炎症反应，表现为转氨酶间断地或持续异常，肝组织学可见明显的坏死或纤维化。在免疫控制期，由于HBeAb的出现，病毒水平进一步降低，HBeAg转阴，肝组织学炎症反应消散，可无明显异常。在再活动期的患者，病毒复制再次出现，并持续存在，肝组织反复发生炎症反应，可出现坏死，进展为肝癌的风险较高。很多患者由于忽视HBV-DNA指标的检测，未接受或提前终止抗病毒治疗，最终导致乙肝发展为肝硬化，甚至肝癌。在本研究中，不同“乙肝两对半”感染模式的患者其HBV-DNA的阳性率存在差异，这可能与抗HBV药物的使用抑制了病毒复制有关。由此可见，虽然HBeAg与HBsAg能在一定程度上定性地评估HBV的状态，但无法及时定量地反映出当前病毒复制的活跃程度，这使得HBV-DNA的检测在评价病毒活性状态和治疗效果时具有更重要的意义。由此可见，血清学检测是临床诊断乙肝的重要方法，特别是HBV-DNA的长期监测，不仅可用于明确患者有无HBV感染，是否有再活动，还能通过定量检测明确病毒DNA复制水平，评估炎症程度和传染性，为乙肝临床治疗及传染防治提供依据。

HBV-DNA是HBV活动复制的直接指标，检测肝癌患者血清HBV-DNA的载量不仅可以揭示患者的HBV活动性及感染病毒水平，还能提示患者的预后。本研究发现HBV-DNA阳性组和阴性组肿瘤大小、AFP水平、癌栓以及肝硬化程度差异均有统计学意义，且HBV-DNA阳性患者预后明显差于HBV-DNA阴性患者。这可能是由于肝炎病毒感染导致肝脏细胞损伤后伴有持续的细胞增殖，细胞增殖加速使调控细胞周期的基因更容易发生随机改变，同时也容易保留慢性病变过程中致病因子所导致的DNA突变，并出现克隆性扩张，最终导致PHC的发生。有关HBV诱发PHC的致病机制尚不十分明确，目前已知的可能途径有以下3种[7]：(1)HBV的DNA整合入宿主基因组，破坏了基因的稳定性，进而在很多位点发生杂合性缺失(1oss of heterozygosity，LOH)；(2)HBV整合到某些特定部位，激活原癌基因，影响细胞周期和生长；(3)HBV表达的HBx蛋白作为一种反式作用因子，可上调多种病毒及细胞癌基因，下调抑癌基因，从而参与致癌过程。

本研究也存在一定的局限性。探讨术前HBV感染状态与患者肿瘤预后间的关系，尽管对所有入院后发现HBsAg阳性和(或)HBV-DNA阳性的患者均立即予以抗HBV治疗，但是对于抗病毒治疗的疗效，如病毒清除速度、术后病毒状态、药物选择和病毒耐药性等方面未予以充分的关注和数据收集。

综上所述，肝癌的预防重点应放在对乙肝的防治上，一定要早诊早治。对所有患者都要进行“乙肝两对半”和HBV-DNA的常规检查。对健康人群也应该进行HBV筛查，发现HBV携带者(即使肝功能正常)，都须定期复查, 而对于HBV-DNA阳性人群，必须进行抗HBV治疗，降低发展为肝癌的风险。对于肝癌患者，更应该严格监测HBV感染状态，完善抗HBV治疗，提高肝癌术后的生存率，降低复发率，改善患者预后。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。