中医医疗服务价格动态调整触发指标体系构建研究

左泽

目前医疗服务价格动态调整已经完成，但是专门关于中医医疗服务价格的动态调整机制还未构建，中医机构逐渐西医化，这严重影响中医人员的从业积极性，阻碍我国中医药产业的发展。本文以相关主体利益均衡、比价合理和分级定价为原则，为公立医院中医医疗服务项目价格调整探寻一条适合的路径，促进中医药事业的创新发展，从可行性、可控性、合理性、可持续性四个部分考虑构建中医医疗服务价格动态调整触发指标体系。

一、引言

2009年以来，随着医改的不断推进，特别是包括城市公立医院在内的公立医疗机构综合改革进程不断加快，医药分开已成为深化医改的共识，医疗服务价格的调整成为了促进医改迈向深水区的当务之急。国家《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》提出“逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格”，“保护和扶持中医药发展”。近年来，中医药事业的发展进入快速发展期，政府出台了一系列的政策，支持和鼓励中医药医疗机构的发展。但长期以来对中西医不做区分的医疗服务项目价格体系，使得中医医疗服务项目的价格偏低，与西医项目价格差距较大，逐渐导致了中医医疗机构人才流失严重以及中医逐渐西化。中西医之间存在差异性，不适合采用同一个价格调整触发指标，同时，中医项目占比太小，实践中也往往被忽视。本研究意在通过对中医医疗服务价格触发机制进行研究，探索出适合中医医疗服务价格的动态调整机制。

二、中医医疗服务价格动态调整触发指标体系存在问题

（一）中西医差别未被充分考量

中医治疗讲究辨证论治，注重整体观，在充分掌握疾病中医症候规律、病机规律的基础上，考虑气候、地理环境和生活习惯等差异，是体现个人知识、技术成本、人力成本和风险成本的医疗服务。《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（简称《新规范》）增加了基本人力消耗及耗时、技术难度系数和风险程度系数等内容，为体现医疗服务项目的技术劳务价值提供了依据。但中医医疗服务项目的技术难度和风险程度系数普遍偏低，未能很好地体现中医医疗服务的价值，如中医项目里的正骨、推拿的价格远低于西医。如中医骨折复位+固定手术收费在280～840元，西医四肢骨折复位+固定手术收费一般在1 200～1 650元;若不加差别地用于项目价格调整，反而会拉大中、西医医疗服务价格差距，从而进一步加剧中医机构西医化。

（二） 动态调整周期长

从文献检索梳理研究结果来看，自《新规范》颁布以来，我国各个省市陆续开展了医疗服务价格的调整工作，但多数地区的医疗服务价格调整还存在滞后和不到位现象，大部分省市还在沿用之前的价格调整标准，医疗服务价格调整周期为3-5年，也有一些地区多年未调整医疗服务价格，如镇江市，执行的还是2013年制定的中医项目收费价格标准。政府在颁布医疗服务价格调整政策方面存在一定的滞后性，政策颁布时间要比价格测算时间晚一两年，导致现行价格未能充分反映中医医疗服务的专业价值。

三、中医医疗服务价格动态调整触发指标体系构建原则

在对中医医疗服务项目价格进行动态调整时，要充分考虑医保基金可承受能力、人民群众的接受程度以及中医院的良好运作，充分考虑影响中医价格调整的多方面因素，理顺中西医医疗服务项目之间比价关系，为实施中医医疗服务项目的动态调整提供依据。医疗服务价格动态调整要遵循成本核算、技术难度和风险程度评估、可操作性原则，由此进行更好的医疗服务价格调整。

（一）相关主体利益均衡原则

医疗服务价格的调整必须医保、医疗、卫生、财政等各个部门一起协同，由于医疗服务价格的调整工作较为复杂且敏感，在利益需求上，各方存在一定的差异，因此价格调整需兼顾各方利益，缺少任何一个部门都会对价格调整造成较大影响。平衡好医保、医疗、医药三者之间的关系，让患者所承担的费用、医院可持续运行的成本和医保基金可持续发展三者之间处于一个相对平衡的状态，保证医疗事业的可持续正常运转，同时也提高患者的满意度。

（二）比价合理原则

医疗服务价格调整的目的就是为了理顺医疗服务比价关系。中医诊疗服务主要以医生的知识、技术和经验，以人力成本为主，但目前中医医疗服务定价和西医定价执行同一标准，存在严重的重设备轻人力现象。现行医疗服务价格不能真实反映人力成本，无法凸显医务人员的医疗技术、服务价值，继而影响医务人员工作热情、工作效率。中医医疗服务价格的调整要考虑医疗服务项目的耗时、脑力劳动、体力劳动以及风险压力。引入技术难度和风险程度系数，分析医疗服务项目中工作量价值与成本的关系，合理进行医疗服务价格的调整，助推中医医疗服务价格回归真实。

（三）分级定价原则

现行全国各省市制定的医疗服务项目价格标准与医院等级直接关联，等级高的医院，项目收费价格高，等级低的医院，同项目收费价格低。另外，医疗服务价格的调整还应根据医师级别、不同医疗服务项目难易程度进行差别定价，针对不同病种所需要的技术和成本制定价格标准，体现技术难度、风险程度和成本上的差异，拉开不同层次医生收费差距。实施差别定价，拉开不同地区、不同等级医院之间的差距，拉开专家门诊诊察费和普通门诊诊察费的价格差距，引导患者选择医疗机构和医生，实现患者合理分流和优质医疗资源的合理配置，激励医疗机构和医生不断提高医疗服务质量和技术水平。

四、中医医疗服务价格动态调整触发指标体系的内容构建

通过文献研究法，总结各位专家学者的观点，同时根据《新规范》中医疗服务价格制定内容进行指标遴选，将可行性、可控性、合理性和可持续性设置为一级指标，同时筛选出7个二级指标和15个三级指标，如下表所示：

（一）可行性

主要从区域经济发展状况和居民消费水平两个方面来描述可行性分析。其中，经济发展状况是影响医疗服务成本、患者支付能力的重要因素，医疗服务价格调整必须考虑区域经济的发展。“地区全口径财政收入增幅”反映了地方的经济发展状况，是衡量地方政府可支配收入的重要指标。“社会医疗保险基金年收入增幅”反映了地区的医疗保障水平。社会的最低工资标准每年都在调整，居民的可支配收入不斷增加，消费水平也影响到对医疗服务的消费能力，从而影响医疗服务价格。在医院人员成本支出扩大和社会零售商品的消费价格指数变化时，医疗服务价格也应相应调整。

（二）可控性

做好药品与医用耗材费用的合理控制，中医医院的医疗服务价格才能得到科学的调整。药品收入（不含中药饮片）占医疗收入是非医务性收入的主要来源，降低该指标，会增加相应医务人员的劳动价值比重，有利于让医院回归“医疗”的本质。成本是制定医疗服务价格的最低界限，是合理确定医疗服务价格的基础。中医主要以人力成本为主，物耗成本不高，中西医医疗服务项目价格差距大，因此在进行中医医疗服务项目价格制定或价格调整过程中要综合考虑中医的物耗成本、人力成本、和专业技术等因素。当医疗服务的人力成本发生变化时，比如项目需要投入的人力时间、数量发生以及医疗服务的辅助成本、技术难度、技术风险发生变化或进行科学测算需要调整时，要相应的对医疗服务价格进行调整。

（三）合理性

中医医疗价格的调整与医保支付改革是一个系统工程，医疗服务价格调整始终要注重与医保基金联动。在进行医疗服务价格调整时要考虑医保基金的承受能力，价格调整过高或者过低都不利于医保统筹和参保人员之间的平衡。医疗服务价格调整可能引起某些病种医疗费用明显的上涨，调增部分医疗服务项目价格按政策规定纳入医保支付范围，可保证患者基本医疗费用负担总体平稳，切实降低老百姓的就医负担，避免出现因病致贫、因病返贫。目前中医类项目过少，应该逐渐扩大中医类项目并将其纳入医保，提高中医优势病种报销比例，制定适合中医特色发展的医保支付方式，吸引患者选择中医医疗服务。

（四）可持续性

中医医疗服务价格调整的效果如何，是否具有可持续性，从“中医人员满意度”和“患者满意度”考虑。在进行医疗服务价格调整时，要做好调价方面的工作，在体现医护人员价值的同时也要注重维护患者的利益，“医院医疗费用合理”是影响患者满意度的重要因素，就医费用直接影响患者满意度，特别是个人承担的费用多少高低，对于低收入群体敏感度更高。医疗服务价格调整的目标就是维护广大人民群众的利益，减轻患者的治疗负担，避免给家庭带来非常大的压力。

五、结语

在实施中医医疗服务价格动态调整时，要建立事前、事中、事后三阶段的溝通和反馈机制，密切跟踪地方改革政策落实情况，深入市县进行实地调研，摸清各地实际情况，了解各地具体做法，认真研究医疗服务价格改革中的问题，及时提出解决措施。具体怎么调，调的怎么样，对触发指标体系的实施效果进行评估，根据评估结果对指标体系进行优化调整，构建“以成本与收入结构变化为基础、以患者利益为根本、政府全程监管、医院与医保可承担”的开放式医疗服务价格动态调整运行机制。

（作者单位：江西中医药大学经济与管理学院）