38例重型再生障碍性贫血患者行脐血移植的护理

常 婷 毕珊珊 张 影 陈 露 涂美娟

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种由某些化学物质、生物因素或不明原因引起的骨髓造血衰竭，以贫血、出血、感染及全血细胞减少为特征的疾病。该病分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为急性重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型），而Ⅱ型则为慢性再生障碍性贫血（CAA）转化为SAA。异基因造血干细胞移植是目前治疗重型再生障碍性贫血最有效的方法之一。在没有人类白细胞抗原（HLA）全相合同胞供者的情况下，HLA相合的非血缘外周血或骨髓造血干细胞移植、非血缘脐血造血干细胞移植（UCBT）和单倍型造血干细胞移植已成为安全可靠的治疗选择。现将本医院行UCBT的38例SAA患者的护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院2019年1月-2020年10月期间行UCBT的38例SAA患者，Ⅰ型21例，Ⅱ型17例；男性22例，女性16例，患者年龄2～43岁，中位年龄12岁，从确诊到移植时间1～9年，中位时间3年。

1.2 方法

1.2.1 预处理方案 本移植中心38例患者预处理方案均为氟达拉滨40 mg/m×5天+环磷酰胺60 mg/kg×2天+全身照射（总剂量为4GY）。移植后给予环孢素（CsA）联合吗替麦考酚酯（MMF）预防急性移植物抗宿主疾病（aGVHD）。

1.2.2 脐血输注 患者在预处理结束后的第2天回输脐血，脐血有核细胞数中位数为3.36×10/kg。

2 结 果

38例患者脐血回输后中性粒细胞≥0.5×10/L的中位时间为12天，血小板≥20×10/L的中位时间为37天，脐血回输后有19例患者发生并发症，其中肠道急性GVHD有13例（34.2%），皮肤急性GVHD有9例（23.6%），发生感染2例（中感染新病毒脑炎1例，链球菌感染1例），脑出血1例，经过积极抗感染、抗病毒，免疫调节，38例患者顺利出仓，1例患者在出仓以后发生脑出血后死亡。

3 护 理

3.1 预处理期间用药观察及护理 38例患者在预处理期间均有不同程度的恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道不适，护士在预处理期遵医嘱给予止吐药物应用；指导患者予碳酸氢钠交替漱口、pp粉坐浴；鼓励患者进食清淡、少渣、易消化、少刺激食物，以免损伤口腔黏膜，注意少量多餐，餐前餐后做好口腔护理。重点做好化疗药物用药的观察及放疗的护理。

3.1.1 环磷酰胺（CTX）的护理 患者在使用大剂量的CTX期间，因其代谢产物丙烯醛对膀胱黏膜有毒副作用，易导致出血性膀胱炎的发生，且环磷酰胺增加了心脏毒性。具体护理措施：①预防出血性膀胱炎：每日输液量≥3 L/m，予CTX后0 h、3 h、6 h、9 h各给予美司钠输注解毒，5%碳酸氢钠静脉输注碱化尿液，呋塞米强制性利尿，患者饮水＞3000 mL/d，维持尿量≥200 mL/h，以促进药物排泄。密切观察尿量、尿色，排尿时有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，发现异常及时通知医生给予处理。②心脏毒性的观察：控制药液24 h匀速输注，量出为入，密切监测患者心率、心律、血压，准确记录24 h出入量，倾听患者主诉，有异常时及时汇报医生处理。

3.1.2 全身照射（TBI）的护理 ①唾液腺反应、腮腺肿大：当照射剂量达40 Gy时唾液分泌可明显减少、口腔粘液分泌增加，黏膜可出现红肿、出血，患者出现口干现象。少数患者腮腺照射剂量达2Gy后可能发生腮腺肿胀，一般轻者2～3 d后逐渐消肿。患者在TBI期间应使用软毛牙刷刷牙，三餐后漱口，注意口腔卫生，进食清淡易消化食物，避免刺激性食物，饮水量保持在2500 mL/d以上。注意观察腮腺急性反应的发生，如出现腮腺红肿，可用金黄散外敷。②放射野皮肤损伤：按国际抗癌联盟（UICC）急性放射反应评分标准评定放射性皮肤损伤程度。0度：无变化；Ⅰ度：滤疱、轻度红斑、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ度：明显红斑、斑状湿性皮炎、中度水肿；Ⅲ度：凹陷性水肿、融合性湿性皮炎；Ⅳ度：溃疡、坏死、出血。应严密观察放射野局部皮肤的改变并保持放射部位皮肤清洁、干燥，避免受过冷过热刺激，勿用肥皂水擦洗或搓洗，如出现皮炎应局部使用喜辽妥外涂。

3.2 脐血回输护理 ①回输前：护士备好吸氧装置、心电监护、输血器、三通；抢救药品：地塞米松、20%甘露醇、5%碳酸氢钠、呋塞米、心痛定、654-2等，同时开通一路静脉通道。由于脐血保存时加入了二甲基亚砜（DMSO），而DMSO可经肺部排泄，呼出特殊的蒜臭味。为了加快DMSO排出体外，输注过程中嘱患者张口呼气。脐血回输前30 min给予地塞米松5 mg静脉滴注抗过敏，心电监护、吸氧，脐血干细胞从-196℃液氮里移至液氮罐口（约-80 ℃）过渡5 min，后放到37 ℃的恒温水浴箱里复温2 min，复温后的脐血确保在20 min内输注结束。②回输中：严密监测患者生命体征，密切观察有无头疼、寒颤、心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痉挛等不良反应，若发现不良反应，及时给予处理并记录。③回输后：继续严密监测生命体征6 h，若出现头痛、血压明显升高，遵医嘱及时进行相应处理；观察小便颜色、量，注意患者是否出现血红蛋白尿；出现血红蛋白尿主要是由于经分离后的脐带血仍含有部分红细胞，经冻存、解冻、复温后成为一定量的红细胞碎片，通过充分的水化、碱化尿液及利尿措施防治肾脏损伤。

3.3 脐血输注后并发症的观察及护理

3.3.1 感染的预防 重点做好感染防控：①人员管理：采取责任制护理，固定3～4名高年资护士组成专人护理小组，严格执行消毒隔离制度，医务人员加强手卫生管理、严格无菌操作。②全环境保护：人体内外环境防护：5%碳酸氢钠、外用生理盐水200 mL+维生素B25 mg+庆大霉素48万U漱口水交替漱口，三餐后、睡前、呕吐后及时漱口，漱口后含漱2 min；便后、睡前用1‰碘伏坐浴15～20 min，坐浴后擦干予京万红软膏外涂保护肛周；眼部每日用氯霉素、利福平眼药水交替滴眼一天两次，皮肤每日用1:2000氯己定全身擦浴；鼻腔、外耳廓、肚脐以及腹股沟、腋窝的皮肤褶皱处、会阴部予碘伏消毒每天一次。定期进行体表、导管血及空气微生物培养检测；空间环境：所有物体表面、地面每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒1次，物品专人专用；尿壶、拖鞋每日用500 mg/L含氯液消毒浸泡；衣物、隔离衣、床单、毛巾、盆等日用品经高压灭菌消毒且每日更换；食物、餐具、水杯经高压锅消毒处理。

3.3.2 出血的预防 ①患者保持大、小便通畅，保持情绪稳定。②若血小板计数＜50×10/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数＜20×10/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。③鼓励患者进食易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用开塞露或缓泻药，以免排便时过于用力，导致腹压骤增而诱发内脏甚至颅内出血。

3.3.3 GVHD的预防 GVHD主要表现为皮疹、腹泻及黄疸，其中皮肤的GVHD表现是最早出现的症状。①急性GVHD的皮肤护理：本组38例病例中，发生急性GVHD患者有9例，其中I～Ⅱ度5例，Ⅲ～Ⅳ度4例。观察皮疹出现的时间、面积以及颜色；皮肤瘙痒不适时，叮嘱患者不要搔抓皮肤，并保护好原有及新生的皮肤；皮肤剥脱时，不要用手撕拉皮肤，应用无菌剪刀剪去脱落、坏死皮肤；穿棉质宽松衣物，尽量使患者舒适；注意易受损部位如骨突出、皮肤褶皱处等皮肤的保护；遵医嘱及时给予使用抗排异药物。②急性肠道GVHD护理：急性肠道GVHD常在皮肤改变后出现，可表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，腹泻是肠道急性GVHD最主要的临床症状，表现为墨绿色水样便，严重者出现血水样便，可伴有肠黏膜脱落，常伴腹痛，严重者表现为肠梗阻。护理上，遵医嘱给予止泻、解痉、止痛药；观察记录大便颜色、次数、性质、量；腹泻时留取粪便标本，水样便观察潜血实验结果；每次腹泻后用碘伏溶液冲洗肛周，保持肛周清洁卫生；加强饮食管理，食物严格经高压锅消毒后食用，并遵医嘱给予流质饮食或禁食；必要时遵医嘱给予全肠外营养，准确记录24 h出入量。③肝脏aGVHD护理：肝脏GVHD一般最后出现，常发生在移植后40天以后，主要表现为转氨酶升高、黄疸。每天早晚两次测患者体质量、腹围，每周至少监测两次患者的肝功能，观察大、小便颜色，有无出现体质量突然增加、黄疸现象。

3.3.4 心理护理 患者行脐血干细胞移植需居住在无菌层流室近1个月左右，在此期间活动极为有限，且远离亲朋好友，预处理期间大剂量的放化疗治疗会给患者心理带来巨大痛苦和不安，在移植的不同阶段会出现不同的心理障碍，根据不同反应实施相应的护理干预。在移植前，详细讲解移植的过程，引导患者及其家属参观病房及层流室；移植中期保持家属与层流室内患者视屏通话，鼓励患者交流；护士加强生活支持，固定专人负责每日的治疗及护理，促进患者产生信任感，多与患者谈心释疑，定期组织患者联席会，让移植后患者相互交流体会。

3.3.5 出院指导 患者在病情稳定后，将出院回家，开始新的生活、工作和学习，但造血干细胞移植后需一段时间的治疗观察，为了患者能更好的恢复，给予出院指导：①出院后半年，特别是100天以内，避免到人多的地方，外出戴口罩。②保持室内环境清洁和空气新鲜，每日早晚开窗通风各一次，每次30 min。室内不用地毯，不养宠物，避免细菌繁殖。③养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，进食后及时漱口等。④注意锻炼身体，由每日慢走10 min，按身体状况逐步增加，逐步从事些轻体力活动。⑤遵医嘱服用药物，忌自行停药或减药。⑥指导病情的自我观察：发热，腋下体温超过38 ℃或连续两次（间隔2 h）超过37.5 ℃，都可以认为有感染，应该到医院就诊；出现皮肤瘙痒、皮疹、腹泻、尿色发红、尿急、尿频、尿痛等症状，及时就诊。⑦移植后3个月内每周一次，半年内2周一次至血液科门诊随访。移植后1个月、3个月、6个月、9个月、1年、1年半、2年、2年半、3年要复查骨髓形态及骨髓病理。

4 小 结

SAA是一种死亡率高、治疗难度大、严重威胁患者生命的疾病。UCBT是治疗该病的手段之一，而患者因长期带病生存、长期输血，易合并多种并发症，导致患者在进行UCBT时相关并发症的发生率明显增高。护理质量的优劣决定了移植的成败及移植后患者的生存质量。在移植期间给予规范化护理，全面护理干预，重点做好预处理期间化疗药物不良反应的观察与护理、感染的防控、移植并发症的护理及心理护理等方面，为UCBT的成功提供了保障，进而改善患者生存质量。