胆总管结石合并急性胆管炎的治疗进展（综述）

2021-11-13黄敬宇汪路路刘万成石秀全

安徽医专学报 2021年6期

陈杰黄敬宇朱杰汪路路苏龙李新杨郑刘万成石秀全

胆道感染常见于病原体从胃肠道的迁移，胆道梗阻使胆汁流量减少，十二指肠中的细菌上移，肠道菌群移位造成感染。经过医疗器械操作后，部分患者出现医源性感染，如胆道支架本身会增加菌血症的风险。结石性胆管炎中最常见的细菌是大肠杆菌，其他包括克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。如果不进行治疗，胆道阻塞可以导致胆汁性败血症、全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至死亡。在持续梗阻的情况下，随着胆汁的产生，胆道内压力增加，肝细胞及胆管上皮细胞受损，引起细菌进入血液。通常，胆汁的连续顺流可以使胆道保持无菌状态。但是，当压力超过25 cm水柱压力时，会造成胆汁淤积，细菌迁移繁殖。胆道结石是胆道阻塞的最常见原因，此外还包括胆管的良性或恶性狭窄、胰腺占位、肝门部肿瘤、寄生虫等原因。胆囊管部结石或胆囊内巨大结石可压迫胆总管，甚至导致胆囊-胆总管内瘘，这种疾病称为Mirizzi综合征，也可导致胆道梗阻，胆道内压力升高。

1 诊断

急性胆管炎的诊断包括症状、体征、实验室检查、影像学检查、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等内容。日本《东京指南》经过多次修订，对急性胆管炎的诊断标准、分级和管理方法有详尽描述，主要基于全身炎症症状、局部体征以及影像学表现，90%以上的患者可以得到准确诊断。指南根据病情严重程度，从Ⅰ级到Ⅲ级进行分级，并建议Ⅱ级和Ⅲ级的患者，尽早实施胆道引流术。早期胆道引流治疗的好处是快速解除梗阻症状，缓解病情。

1.1 症状及体征典型症状及体征是寒战发热、腹痛和黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征，首次在1877年被描述，对诊断胆管炎的特异性高，但敏感性低。在这三种症状中，疼痛和发热比黄疸更常见。雷诺（Reynolds）五联征，是由1959年提出的，在夏柯的三联征基础上加上精神状态改变和休克症状，后两种症状仅存在于3.5%～5.1%的急性胆管炎患者中。因此，不是所有急性胆管炎的患者都具有典型的症状和体征。

1.2 实验室检查实验室检查包括全血细胞计数、生化全套、C反应蛋白、凝血功能、胆汁培养及药敏实验、降钙素原等检查。白细胞计数升高是一种常见表现，白细胞减少通常见于老年患者、免疫功能低下的患者或者严重干扰败血症的患者。肝功能检查结果包括谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高、胆红素升高（以直接胆红素为主）、碱性磷酸酶（ALP）以及γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）增加等指标。其中，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）通常用于后期监测，在胆道减压后恢复较快，常作为胆道引流术后治疗效果的评价。降钙素原更能准确、全面的反应胆道感染严重程度，其明显升高常提示需要急诊行胆道减压。

1.3 影像学检查影像学检查包括超声、CT、磁共振等检查，不仅能明确梗阻的原因，还能提示梗阻的部位以及严重程度。此外，还用于判断是否出现其他并发症，例如肝脓肿、门静脉血栓形成、胆道积气等。①超声检查：对于胆囊结石、胆总管上端结石、胆管扩张等诊断，阳性率很高。但是，对于胆总管下端梗阻，其准确率较低。即使经验丰富的超声科医师也不例外。主要是由于低位胆总管受肠道气体影响，难以准确评估胆总管下端情况。②CT检查：在胆石症患者中阳性率相对一般，据报道仅42%的胆石症患者，其CT检查是阳性的，这是因为部分结石在CT检查中不显影或不全显影。③磁共振检查：磁共振检查有助于评估胆道炎症以及胆道结石，影像学主要表现包括胆管扩张、充盈缺损、胆管增厚等情况。急性胆管炎患者，80%以上都可以明确诊断。对低信号结石诊断更具有特异性，准确率接近100%。

1.4 ERCP ERCP不仅可以进行胰胆管造影，明确结石位置、大小，以及梗阻严重程度，还可以对胆总管下端结石进行治疗。

2 治疗

急性胆管炎的治疗包括抗生素应用和胆道引流减压。使用抗生素的目的是控制感染、阻断或延缓感染进一步加重，减少并发症，为进一步治疗做准备。若感染持续加重，甚至出现精神症状改变、休克等情况，则应急诊进行胆道减压引流，主要有以下几种治疗方法：ERCP+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTBD）、腹腔镜胆总管切开取石(LCBDE)+T管引流术或胆总管切开取石+T管引流术、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）等。

2.1 保守治疗控制胆道感染，早期静脉内滴注抗生素，例如三代头孢、氟喹诺酮类、广谱青霉素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等，同时给予对症治疗，以维持生命体征平稳。《东京指南》以及我国指南均建议将第三代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦用作最初的经验性抗菌疗法，以覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。必要时，升级到碳青霉烯类抗生素。在轻症患者中，多数患者通过药物治疗即可治愈，但对于治疗效果差、症状持续加重的患者，需要急诊行胆道减压引流。如不及时治疗，患者多死于感染性休克引起的多器官功能衰竭。

2.2 ERCP 目前，ERCP在一定程度上取代了传统手术对急性胆管炎的治疗。ERCP对胆总管结石合并急性胆管炎的治疗措施主要包括EST、网篮或球囊取石术、鼻胆管引流等。ERCP较传统手术而言，其创伤小，利用口腔自然通道，通过胆道支架置入或鼻胆管放置来处理梗阻，达到减压引流效果。ERCP治疗的并发症可包括胰腺炎、出血、肠穿孔、支架闭塞或迁移以及胆管损伤等。对于既往有外科手术史，导致解剖结构改变的患者，如胆肠吻合术后的患者，通常不建议选择ERCP。根据《东京指南》（2018年）的严重程度分级，中、重度病例尽早进行胆道引流。此外，早期ERCP（入院48 h内）与住院时间短，成本降低和死亡率降低有关。

2.3 PTBD 患者仰卧检查台上，首先用超声检查，选择合适的穿刺部位。局部麻醉后，在超声引导下将针头推进到目标导管中。应注意贴近下一肋骨上缘，以免损伤肋间动脉。进入导管后，移除内部探针，抽吸可见胆汁，置入引导导丝，沿导丝置入6～10 F的猪尾巴管对胆管进行减压引流。操作成功后，外接引流袋容纳胆汁，并做细菌培养。PTBD的并发症主要包括出血、血管损伤、胆漏、腹膜炎、败血症、气胸等。经皮引流的技术成功率取决于梗阻程度以及操作医师的手术经验。

2.4 LCBDE或胆总管切开取石 ①LCBDE：手术采用标准的四孔方式，上腹部和脐下使用10 mm的主操作口，右锁骨中线肋缘下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm各行5 mm切口做辅助操作孔。②胆总管切开取石：右侧肋缘下切口。两种手术进腹后操作基本一样。清楚地暴露胆总管和胆囊三角后，在胆总管中沿长轴切开约10 mm小切口。用生理盐水冲洗胆总管并清除结石。其次，借助胆道镜检查胆总管，并使用取石网篮除去残留结石。如果结石很大或位置嵌顿，可以利用钬激光碎石。最后，患者再通过胆道镜检查，以确认胆总管中有无结石残留。患者根据胆总管的内径使用不同型号T管，用4-0可吸收缝合线闭合胆总管切口并固定T管。通过T管进行生理盐水冲洗以观察缝合情况，关腹，将T管外接引流袋，使胆汁引流到体外。下次住院可通过T管行胆道镜探查，有机会再次取出残留结石。随着腹腔镜技术的进步和胆道镜技术的熟练应用，外科医生可以在短时间内完成手术，不会因操作技术稍复杂而影响治疗效果，并且也可以取得良好的预后。

2.5 内镜下鼻胆管引流术 ENBD是在ERCP技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。ENBD是近年来随着内镜技术的发展出现的一种新的治疗手段，其操作简便、安全，特别是对于患有严重凝血病、血小板减少症的患者。ENBD可以缩短住院时间，减轻患者痛苦，起到生理引流，方便术后管理。ENBD常常作为胆管支架置入术失败替代选择。