少年非典型巨大乳腺错构瘤一例

张紫微 宋玲玲 项一宁 曾琪 王家维

乳腺错构瘤（breast hamartoma，BH）是一类病因不明的少见良性病变。发生于青少年且大于10 cm 的巨大乳腺错构瘤罕见报道。笔者回顾性分析一例少年非典型巨大乳腺错构瘤的影像及病理学表现，旨在增加对乳腺错构瘤的认识。

病例资料患者，女，14 岁，自诉8 个月余前偶然发现左乳肿块，无发热寒战，无局部红肿热痛，后发现肿块逐渐增大。专科检查示双侧乳房不对称，左乳明显大于右乳，未见皮肤色素沉着、静脉显露、酒窝征及橘皮征，乳头未见溢液，触诊示左乳巨大肿块，质软，无压痛，边界不清，表面不光滑，活动度不佳。

乳腺B 超（图1）左乳探及一巨大混杂回声团块，团块周边可见较完整包膜样回声，团块占据4/5 乳腺，回声不均质，CDFI：血流信号未见明显异常。B 超诊断为BI'RADS 3 类，巨型纤维腺瘤可能。胸部CT 平扫示（图2）左乳见椭圆形肿块影，大小约为12.6 cm×8.0 cm× 13.1 cm，其内可见软组织密度影及脂肪密度影，边界清。MRI 示（图3）左乳明显增大，内可见巨大团块状病变，最大截面约为12.0 cm×9.0 cm，病灶内信号不均匀，实性成分在T1WI 上稍低信号，T2WI 上呈稍高信号，其内可见散在片状脂肪信号影，病灶局部于DWI 上呈明显高信号，ADC 图上信号减低，增强后呈明显不均匀强化，脂肪信号区未见强化，强化区时间'信号强度曲线呈平台型，诊断为BI'RADS 4a 类。

术中所见：肿物占据4/5 乳房，表面光滑，边界尚清，包膜尚完整，与皮肤无粘连。病理检查：（1）大体观：见灰红包块一个，大小约为18 cm×13 cm×4 cm，外有不完整包膜，分叶状，切面灰白实性，鱼肉状，质软，未见出血、坏死。（2）镜下（图4）：肿瘤边界清楚，可见纤维包膜包绕，乳腺小叶内见大量脂肪细胞增生，符合乳腺错构瘤（HE 染色，×100）。

讨论1.临床及发病机制

乳腺错构瘤被定义为边界清楚，由腺组织、上皮组织、纤维组织及脂肪构成的病变［1］。临床上通常无症状或偶然发现，或因自觉发现无痛性乳腺肿块而就诊［2］，多为单发［3］，且左乳更为常见，本例亦为左乳，发病年龄多大于35岁，平均45 岁［4］，本例发病年龄为14 岁，与常见发病年龄不符，这也是导致术前影像诊断发生偏移的原因之一，推测可能与青春期开始，激素水平发生变化有关。乳腺错构瘤发病机制尚不明确，被更多的认为是发育不良，而非肿瘤进展［5］。女性较男性常见，不少学者根据本病多发生于哺乳后期和绝经早期，推断可能与内分泌因素有关［6］。Herbert 等［7］指出乳腺错构瘤的上皮细胞和间质细胞中，雌激素及孕酮受体表达阳性。乳腺错构瘤平均大小为2～4 cm，巨大错构瘤很少见，仅占所有错构瘤的0.7%，对近15 年来文献报道直径大于10 cm 的乳腺错构瘤进行统计分析并得到10 例病例，所有患者均为女性，年龄在14～58 岁之间，左右乳腺各个象限均有报道。本例病灶巨大且为少年女性，实属罕见。

2.乳腺错构瘤的影像学表现分析

图1～4 左侧乳腺错构瘤，偶然发现左乳肿块8 个月余。图1 乳腺B 超，左乳探及一巨大混杂回声团块，周边可见较完整包膜样回声，回声不均质 图2 CT 平扫，轴位，左乳肿块，其内可见软组织密度影及脂肪密度影 图3 a)MRI T1WI，轴位，病灶主体呈稍低信号，内可见散在脂肪信号影；b)T2WI，轴位，病灶主体呈稍高信号，内可见散在脂肪信号影；c)DWI 序列，轴位，病灶局部呈高信号；d)ADC图，轴位，局部信号减低；e)MRI 增强，轴位，呈明显不均匀强化；f)MRI 动态增强时间'信号强度曲线，呈平台型 图4 镜下所见：乳腺小叶内见大量脂肪细胞增生（HE 染色，×100）

影像学特征常较典型，X 线钼靶表现为含有脂肪及软组织密度的、界清、有包膜的肿块，可呈“乳中乳”样改变［8］，当病灶中脂肪含量较少而纤维成分较多时，常难与纤维腺瘤鉴别。超声大多表现为有包膜、回声混杂肿块（等回声的脂肪组织及低回声的导管样结构），无微小钙化；彩色多普勒血流示肿块内偶见星点状血流信号。当病灶脂肪含量较多而腺体成分较少时，常与脂肪瘤鉴别困难，病变所处位置常可提示诊断，错构瘤常位于腺体层，而脂肪瘤多数在乳房皮下组织与腺体层表面［3］。在致密型腺体中，错构瘤可仅表现为不对称、不均匀性的密度增高影，不伴假包膜，对病变检出造成一定困难［9］。当青少年发现肿块时，纤维腺瘤、叶状肿瘤及错构瘤均需纳入可能诊断。MRI上可见特征性信号改变，T1WI 上呈高信号，T2WI 上亦呈高信号，伴散在低信号、边界清楚的肿块，纤维'腺体成分可强化。关于乳腺错构瘤MRI 表现的相关报道较少，其中纤维、腺体及脂肪成分的不同占比，导致影像学表现可不同。Mohamed等［10］报道的一例右乳巨大错构瘤，T1WI上以低信号为主，T2WI 上信号不均，DWI 及ADC 上均为低信号，增强后明显不均匀强化。Ko 等［11］报道的一例复发乳腺错构瘤中，增强后强化明显，时间'信号强度曲线为流出型（III 型），提示恶性可能。Presazzi等［12］指出乳腺错构瘤在T1WI 及T2WI 上信号欠均匀，反应了腺组织和脂肪组织成分的存在，增强后呈渐进性强化，时间'信号曲线为流入型（I 型）。Cucci 等［13］报道的两例乳腺错构瘤中，病变均未见扩散受限改变，动态增强后两例中的实性成分均呈缓慢渐进性强化（I 型）。在本例中，MRI 上实性成分表现为在T1WI 上呈稍低信号，T2WI 上呈稍高信号，内可见散在片状脂肪信号影，病灶局部在DWI 上呈高信号，ADC 图上信号减低，增强后实性区明显强化，时间'信号曲线为平台型（II 型），与既往文献不完全符合，文献中关于乳腺错构瘤的强化方式多种多样，提示可能与病灶内组织成分及其含量有关。

3.病理学表现分析

首先是大体肉眼观，有确切的一层薄而完整的包膜是确定为乳腺错构瘤的关键［14］。镜下乳腺错构瘤的组织学特点主要是由纤维、脂肪及腺体异常增生并混合存在，各种成分占比不等，腺组织的存在常提示错构瘤的诊断，占比在5%～90%，与周边正常组织分界清晰。纤维腺瘤由乳腺小叶内纤维组织和腺上皮增生而形成，不同于乳腺错构瘤，在镜下表现为间质和腺体的分布规则和协调一致，另有增生的纤维组织包绕，当纤维组织增生明显时，似将肿瘤分隔呈多个“小叶结节”，当这些“小叶结节”生长速度不一致时，形成特征性的“分叶状”外观［15］。错构瘤中的正常小叶结构及脂肪是与纤维腺瘤的重要鉴别点。叶状肿瘤同样可呈“分叶状”改变，但上皮/间质比例区域差异、间质过度生长并局部呈叶状改变突入上皮管腔，形成狭长而不规则的裂隙样则是诊断叶状肿瘤的重要组织学特点，T2WI脂肪抑制序列中出现裂隙状囊性极高信号是叶状肿瘤的典型表现［16］。综上所述，乳腺错构瘤的诊断往往需要同时结合大体肉眼观和镜下表现综合判断。

4.诊断体会

乳腺错构瘤为少见、生长缓慢的良性病变，多见于年龄大于35 岁的女性。值得一提的是，尽管乳腺错构瘤为良性病变，但也见错构瘤转变为浸润性导管癌、浸润性小叶癌的有关报道［17,18］，偶发恶性也见报道，复发可能性较低。临床工作中可通过“三联评估”对乳腺肿块进行诊断，即专科检查、影像学检查（X 线钼靶、超声）及针穿刺细胞学［19,20］。MRI 对脂肪组织的检测敏感，对该病诊断能提供较好的参考信息。Erdem 等［21］指出当病变中的组成成分比例不同时，其在DWI 上表现可不同，现尚未见乳腺错构瘤典型DWI 表现报道。当青少年发现乳腺肿块时，纤维腺瘤为最常见诊断，其他鉴别诊断包括纤维囊性乳房疾病、叶状瘤、导管内乳头状瘤和错构瘤。已知错构瘤镜下可观察到脂肪成分，当病变中含有较多肉眼可见脂肪成分时，MRI 上可表现为特征性的T1WI 上高信号，T2WI 上高信号，当脂肪含量较少时，与纤维腺瘤鉴别困难。T2WI 上低信号的内部纤维分隔及“分叶状”外观均可出现在乳腺纤维腺瘤和叶状肿瘤中，但乳腺纤维腺瘤增强方式常为缓慢渐增式强化，而叶状肿瘤初始期可快速强化。结合病理学表现笔者推测，已知乳腺错构瘤镜下由数量不等、杂乱无章的纤维、腺体组织及成熟脂肪混杂组成，而乳腺纤维腺瘤腺体、纤维常分布规则。