张迎春教授辨证论治胎动不安经验撷菁

韩红伟，薛婷婷，姚国晋，张迎春

胎动不安在临床上较为常见，属于中医术语，始见于《脉经》，其中卷九记载：“妇人有胎腹痛，其人不安”。其临床表现以妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或伴有阴道出血等，中医将其又称之为胎气不安、胎动不安，西医学中将其称之为先兆早产、先兆流产。中医以“胎元”来涵盖母、胎之间的微妙关系，母胎必须相互适应，若冲任损伤、胎元不固，皆可引起胎动不安。中医治疗本病以“安胎”为大法，治疗原则以补肾健脾、益气养血为主义。经过长期的临床实践，中医学在保胎方面逐渐形成了自己的特色，而且目前并未见中医药致畸的临床报告。中医辨证论治的思想，在先兆流产孕妇的治疗中发挥了重要的作用。张迎春教授是湖北省妇幼保健院中医科主任医师，国家中医药管理局十二五重点专科培育项目学科带头人，中国妇幼保健协会中医中西医结合培训基地执行主任。张师从医中医妇科几十载，桃李天下，在不孕症及胎动不安、滑胎等病症方面享誉盛名。张师教导后辈做好中医人，必须严谨中医辨证论治思想，传承经典，笔者有幸跟随张师，整理3 份胎动不安不同证型的临床典型医案与同道分享。

1 医案

1.1 肾虚血瘀证

王某，女，26 岁，2017 年11 月8日因“停经47 d，间断性腹痛2 d”收入湖北省妇幼保健院中医科。病人既往月经规则，末次月经2017年9月22日，现停经47 d，2 d前开始出现下腹部隐痛，阵发性，无腰酸，不伴阴道出血，察其舌质紫黯，苔薄白，脉滑。孕1产0流1，2016年怀孕2月时胎停。11 月8 日超声检查：胚胎存活，宫腔液性暗区1.8 cm×2.9 cm×1.1 cm（提示宫腔积血可能）。中医诊断：胎动不安（肾虚血瘀证）。西医诊断：先兆流产。治疗：给予口服中药胶艾汤加减（当归15 g、川芎15 g、丹参15 g、续断15 g、寄生15 g、菟丝子10 g、炒白芍15 g、熟地15 g、阿胶10 g、艾叶10 g、白芨10 g，共7剂，1日1剂，早晚分服）。

11 月18 日：病人诉腹痛缓解，无阴道出血及腰酸不适，复查B 超示：胚胎存活，宫腔液性暗区2.0 cm×1.6 cm×0.8 cm；治疗方案同前。11 月27 日：病人无腹痛，无阴道出血及腰酸不适；察其舌质淡紫，苔薄白，脉滑；复查B超示：胚胎存活，宫腔液性暗区消失。

随访：病人2018 年6 月21 日剖宫产一女婴3.1 kg，母女平安。

按语：病人因“停经47 d，间断性腹痛2 d”入院，入院时超声检查宫腔积血，根据其舌脉象辩证属肾虚血瘀，瘀阻脉络，血不循经而致出血，《金匮要略》云“妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”张师选用当归配川芎，即养血、又活血，养血不碍血，活血不伤血；熟地大补肾中精血；续断、寄生、菟丝子皆为补肾之药，滋补肝肾，益气安，艾叶温血分虚寒，暖宫安胎，白芍滋肝养血，共为佐药；一味丹参散，功同四物饮；丹参助君药补血活血，加强补血活血作用；全方组成配伍严谨，用药精当，组方有序，具有养血活血、暖宫散寒、安胎止血之效。治疗后，病人腹痛缓解，宫腔液性暗区消失。

1.2 脾肾虚弱证

刘某，女，27 岁，2017 年11 月27日因“停经47 d，腰酸伴小腹坠痛3 d，阴道出血1 d”入院。病人既往月经规则，末次月经2017 年10 月11日，现停经47 d，3 d前无明显诱因出现腰酸，偶有小腹下坠痛感，今日阴道少许鲜红色出血，伴头晕耳鸣，神疲乏力，纳差，察其舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。孕4产0流4，2016年孕2月胎停，后3次妊娠均为生化妊娠；11月27日超声检查：宫内妊娠，可见卵黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动。中医诊断：1胎动不安-脾肾虚弱证；2滑胎-脾肾虚弱证。西医诊断：先兆流产；复发性流产。治疗：给予口服中药举元煎加减（党参15 g、黄芪15 g、山药15 g、炒白术15 g、升麻6 g、续断15 g、寄生15 g、菟丝子15 g、阿胶10 g、白芨10 g，共7剂，1日1剂，早晚分服）。

12月3日：病人腰酸及小腹坠痛缓解，有阴道出血，鲜红色，量稍多，伴神疲体倦，气短懒言，面色萎黄，妇科B 超示：宫内妊娠，胚胎存活。治疗守原方加生地炭15 g，共5剂，其余治疗不变。12月8日：病人阴道出血量减少，咖啡色，精神较前明显好转，面色转红润。治疗守原方，共5 剂，暂停中医外治法。12月12日：病人无阴道出血，无腰酸及小腹痛，精神好，纳眠安。

随访：病人2018年7月21日顺产一女婴3.3 kg，母女平安。

按语：病人因“停经47 d，腰酸伴小腹坠痛3 d，阴道出血1 d”入院，察其舌质淡红，苔薄白，脉沉缓，结合其临床表现神疲体倦，气短懒言，面色萎黄，根据中医辨证，属脾肾虚弱证，肾气亏虚，冲任失固，不能养胎、载胎而致胎动下坠；脾气亏虚，中气不足，气不摄血，故而出现阴道出血；故张师选用举元煎加减以益气摄血安胎，其中党参、黄芪、白术补中益气，山药、续断、寄生、菟丝子补肾固胎，升麻助黄芪升阳举陷，阿胶养血止血，白芨收敛止血，全方补肾固本、益气安胎并举，随证加减，同时嘱病人卧床休息及注意生活调摄，故获得较好疗效。

1.3 阴虚火旺证

王某，女，40 岁，2018 年10 月19日因“停经51 d，腰酸伴阴道少量出血2 d”入院。病人平素月经规则，1月1行，末次月经2018年8月29日，现停经51 d，2 d前无明显诱因出现腰骶酸痛，阴道少量出血，色鲜红，无腹痛，口鼻咽部干燥，大便干结，失眠，烦躁不安，舌质红，少苔，脉滑数。孕1产0流1，2016年孕2月胎停。2018年10月19日超声检查：宫内妊娠，胚胎存活，双绒毛膜双羊膜囊双胎可能；血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）137 672 mIU∕mL，雌二醇（E2）1 411 ng∕mL，孕酮（P）46.33 ng∕mL。

中医诊断：胎动不安-阴虚火旺。西医诊断：先兆流产；双胎妊娠。治疗：给予保阴煎加减（黄芩15 g，黄柏15 g，生地15 g，知母15 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，仙鹤草10 g，地榆炭15 g，侧柏炭15 g，玉竹15 g，酸枣仁15 g，苎麻根10 g，莲子心10 g，穿心莲10 g，麦冬15 g，沙参15 g，共5剂，1日1剂，分早晚服）。

10月25日：病人阴道出血量减少，为咖啡色，腰酸好转，仍燥热不安；故守原方，共5剂，配合耳尖放血治疗。10 月29 日：病人无阴道出血及腹痛，无腰酸不适。11月21日产科B超示：双活胎。

随访：病人2019 年5 月20 日剖宫产两男婴，分别为2.2、2.5 kg，母子平安。

按语：病人因“停经51 d，腰酸伴阴道少量出血2 d”入院，临床表现口鼻咽干，大便干，且燥热不安，结合舌脉，舌质红，少苔，脉滑数，根据中医辨证，此病人属于阴虚火旺证，肾虚冲任不固，胎失所养，阴虚血热，热扰冲任，迫血妄行，损伤胎气，以致血海不固，故阴道下血或腰腹胀痛；而肾阴虚不能上济于心，则心火旺，故烦躁不安，失眠。张师选取保阴煎加减以养阴清热、凉血止血安胎，方中黄芩、黄柏、生地、沙参、麦冬清热养阴，知母、玉竹既助其清热养阴之功，也可润肠通便，地榆炭、侧柏炭、仙鹤草凉血止血，女贞子、旱莲草滋补肾阴，同时可止血安胎，莲子心、穿心莲、酸枣仁清心除烦安神，配合耳尖放血治疗，共凑养阴清热，安胎止血之功效。

2 总结

胎动不安是妇科常见多发病，且发病率日渐升高，这不仅是医学问题，更关系家庭幸福，社会发展。随着社会经济的高速发展，在各种内外因素的相互作用下，早期先兆流产发生率逐年攀升，妊娠妇女中有15%～20%发生流产，而且其中80%发生在孕早期。孙方圆调查研究发现先兆流产病人心理弹性处于偏低水平，需加强心理疏导，使病人保持良好的情绪以助于治疗。孕妇素忧郁，郁则气滞，滞则血行不畅，以致胎动不安，傅青主认为是肝气郁闭，气血不足无以荫胎所致。因此提高保胎的成功概率是临床比较棘手的问题，这也是医学的难点、重点。胎动不安病因病机复杂，中医认为，精是生命之源，先天生殖之精禀受父母，藏于肾中，形成胚胎，即肾藏精，主生殖。肾精充，脾健运，阴血则旺，水可涵木，木火得降，脾气得生，水土丰足以调达肝木熄火，补肾强腰以壮府门，“边疆强固”才能“国富民安”。中医在治疗上注重整体观念和辨证论治，且治疗方法灵活多样，更易为病人接受。辨证论治是中医治病的指导思想，治疗时总循“辨证求因，审因论治”的方针，针对不同病因病机，采取相应的治疗方法。张师从医几十载，注重辨证审因，辨证施治，妙用经方、验方，在传承经典的同时，不断总结升华经验方，既补母体肾精，又安胎儿气血，一剂奏效，数剂病痊。