早期鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术对急性泪囊炎临床效果的Meta分析

倪淑华 郑凌方 许莞菁 赵爽 赵军

作者单位：1潍坊医学院临床医学院 261042；2青岛大学医学部 266000；3山东第一医科大学山东省医学科学院研究生处，济南 250000；4山东省临沂市人民医院眼科 276000

急性泪囊炎是一种以疼痛、红斑和肿胀快速发作为特征的急症，通常发生于内眦肌腱下方，主要由泪囊和囊周组织的急性感染引起[1]。它主要继发于鼻泪管阻塞，其中通常是继发性细菌感染（如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等）感染引起[2，3]。传统上，急性泪囊炎的治疗方式为采用短期抗生素、非甾体抗炎药和热敷的方法使眼周炎症停止后再进行外路泪囊鼻腔吻合术[1]。但由于存在感染恶化和扩散、手术发病率增加和不可预知的疤痕等潜在风险，在治疗急性泪囊炎时，早期外路鼻腔泪囊吻合术通常会避免使用[4]。保守治疗也有一定的缺点，包括长期和复发性感染、皮肤疤痕或瘘管形成以及由于泪囊内形成疤痕或肉芽肿而导致后续手术失败的风险[5-7]。另外，急性泪囊炎急性期的炎症主要位于泪囊顶及泪小管周围组织，一般不累及鼻泪管周围组织[8]。因此，早期鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术（Early endoscopic dacryocystorhinostomy，EEN-DCR）已经成为治疗急性泪囊炎的替代方法。本研究通过比较EEN-DCR与晚期泪囊鼻腔吻合术（Late dacryocystorhinostomy，L-DCR）的临床研究，从治愈率、复发率及症状缓解时间的角度进行评价，为EED-DCR在急性泪囊炎治疗中的应用提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 证据获取

该研究方案“EEN-DCR 对急性泪囊炎临床效果的Meta 分析”已在PROSPERO 上注册（CRD42021227283），且该Meta分析根据系统综述和Meta分析的首选报告项目进行报告（PRISMA声明）[9]。

1.2 数据来源与文献检索

检索策略按照Cocharane 协作网工作手册的要求进行制定[10]。检索CNKI、万方、维普、PubMed、EmBase、Cochrane等数据库中2000 年1月至2021年1月期间有关EEN-DCR治疗急性泪囊炎的中英文相关文献。中文检索词为“急性泪囊炎”和“泪囊鼻腔吻合术”，英文检索词为“Acute dacryocystitis”和“Dacryocystorhinostomy”。

1.3 文献筛选

2 位独立研究者将所有检索到的文章导入Endnote X4（America，Thomson Corporation）。使用“查找重复项”功能删除重复项后，根据关键词、标题和摘要排除了不相关的文献。随后，对最终纳入文献进行筛选。

纳入标准：①经临床诊断为急性泪囊炎及符合泪囊鼻腔吻合术治疗的临床标准；②研究组采用EEN-DCR，对照组采用L-DCR；③采用随机对照试验、前瞻性非随机对照试验、病例对照研究；④研究内容中有涉及治愈率的结果。排除标准：①无对照组研究；②个案报道；③无EEN-DCR的研究；④受试者合并眼眶内或眼睑感染性疾病、泪道占位病变、有外伤因素及其他严重眼科疾病的研究；⑤短期研究（<12周）。

1.4 数据提取

2名经Meta培训合格的研究者根据纳入标准和排除标准独立完成文献筛选、质量评价及数据提取，意见分歧时经过重新阅读文献并讨论或请第三者裁决。提取的数据包括文献发表的时间、国家和作者，研究对象，研究方法，干预措施，随访时间以及疾病的治愈数、复发数、症状缓解时间。其中，治愈定义为术后患者解剖和功能上的恢复，即鼻内窥镜下可见泪道瘘口形成良好以及溢泪的消除、泪囊炎症的消失和泪道冲洗试验结果阴性（即泪道冲洗盐水不受阻碍地流向鼻子）；症状缓解时间定义为从手术之日到症状缓解之日的持续时间，包括疼痛、内眦肿、相关蜂窝织炎和发热的完全缓解。

1.5 文献质量评价

对于随机对照试验，使用Cocharne协作网推荐的编译评估工具对其[4，13]进行方法学评估；使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[11，13]对其[14-17]进行方法学质量的评估。NOS量表由3 类共8 项组成：选择，包含病例定义的充分性、病例的代表性、对照的选择、对照的定义；可比性，为基于设计或分析所得的病例与对照的可比性；暴露，包含暴露的确定、病例和对照组的暴露采用的确定方法、病例和对照组的无应答率。

1.6 统计学方法

文献研究。使用RevMan 5.3.5对从论文中提取的统计数据进行合并，并根据L-DCR组的手术方式的不同分为LEN-DCR和LEX-DCR这2 个亚组，分别与EEN-DCR进行比较。对于二分类变量，采用95%置信区间（Credibility interval，CI）的优势比（Odds ratios，OR）计算；对于连续性变量则采用95%CI的均数（Mean difference，MD）计算。文献的异质性选用I2值衡量[8，12]。I2≤50%表明其异质性可以接受，可应用固定效应模型；反之，则表明研究间存在异质性，需选用随机效应模型。另外，发表偏倚使用漏斗图进行分析，若P≤0.05，认为存在发表偏倚；若P>0.05，认为无发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的检索和筛选结果

初步检索获得528篇相关文献，剔除重复文献219篇后，获得文献309篇。通过阅读文献的题目，剔除不相关文献后剩余117 篇。通过阅读文献摘要，排除内容不相符的文献104 篇后得文献13 篇。剔除文献7篇，其中4篇因随访时间小于12周，3篇因文献未报道关于治愈率的结果。最终纳入6篇文献[4，13-17]，2 篇为随机对照试验，4 篇为非随机对照试验，发表时间为2009 ─2020 年，随访时间均≥12周。见图1。

图1.文献检索流程图Figure 1.Flow chart of study exclusion.

2.2 纳入文献的质量评价

纳入文献的基本特征见表1，风险偏倚评价见图2和表2。随机对照试验中1篇[18]为高质量文献，而另1篇[4]则为中质量文献，见图2。所有非随机对照试验的NOS评分>6分，均为高质量文献，见表2。

表1.纳入的随机对照和非随机对照试验的文献特征Table 1.The characteristics of included RCT and non-RCT literatures

图2.2篇文献随机对照试验的质量评价Figure 2.2 included randomized controlled trials were evaluated for‘Risk of bias’ summary.

表2.非随机对照研究NOS表评分结果Table 2.NOS score of non-RCT trials

2.3 Meta分析

2.3.1 治愈率 纳入研究的6篇文献均报道了术后治愈率，共325例，包括EEN-DCR组177例和L-DCR组148例。对EEN-DCR组和L-DCR组治愈率的OR值进行异质性检验，结果表明6项研究无明显的异质性（P=0.34，I2=12%），故选用固定效应模型，结果显示，EEN-DCR和L-DCR治愈率相似，差异无统计学意义[OR=1.44（95%CI：0.78～2.65），P=0.34，I2=12%]，见图3。6篇文献中，L-DCR组的手术方式为LENDCR的3篇[14，15，18]，为LEX-DCR的3篇[4，16，17]。治愈率方面，LEN-DCR组与EEN-DCR比较差异无统计学意义且无异质性[OR=0.98（95%CI：0.40～2.42），P=0.96，I2=0%]；LEX-DCR组与EEN-DCR的比较差异无统计学意义但有轻度异质性[OR=2.03（95%CI：0.86～4.78），P=0.11，I2=50%]。

图3.纳入文献中报告治愈率的森林图Figure 3.Forest plots depicting the prevalence of the anatomical and functional success reported in the included studies.

2.3.2 复发率 6篇纳入文献中，有4篇介绍了术后复发率，共计212例[4，16-18]。其中EEN-DCR组115例，L-DCR组97例。对EEN-DCR组和L-DCR组术后复发率的OR值进行异质性检验，结果表明4项研究无明显的异质性（P=0.29，I2=0%），故选用固定效应模型，结果显示2组复发率差异无统计学意义[OR=0.29（95%CI：0.03～2.86），P=0.29]，见图4。

图4.纳入文献中报告复发率的森林图Figure 4.Forest plots depicting the recurrence rate reported in the included studies.

2.3.3 症状缓解时间 纳入的6篇文献中，有2篇[16，18]统计了症状缓解时间，共计73例，包括EEN-DCR组38 例和L-DCR组35 例。1 篇[18]是EEN-DCR与LEN-DCR的比较，另1 篇[16]是EEN-DCR与LEXDCR的比较。与L-DCR相比，EEN-DCR可以更快地缓解症状[MD=-9.51（95%CI：-14.65～-4.37），P=0.0003，I2=42%]，见图5。

图5.纳入文献中报告症状缓解时间的森林图Figure 5.Forest plots depicting the time to symptom resolution reported in the included studies.

2.4 敏感性分析和发表偏倚

对纳入研究数>2 的结局指标进行逐篇排除文献的敏感性分析。总治愈率和复发率的结局指标分别有6篇[4，14-18]和4篇[4，16-18]。结果显示术后复发率合并效应结果在排除研究前后统计学意义一致，但在LEX-DCR组治愈率的合并结果中，剔除Wu等文献[4]后，异质性（I2）由50%降到0%，但结果仍为EEN-DCR与LEX-DCR差异无统计学意义[OR=0.77（95%CI：0.20～2.92），P=0.70]。本研究各项结局指标的纳入文献数<7篇，检验效能较低，因此不足以发现可能存在的发表偏倚，不宜做漏斗图分析[9]。

3 结论

从查询的文献资料可知，本研究是国内外首次关于EEN-DCR对治疗急性泪囊炎临床效果的Meta分析。本研究共纳入6篇文献，其中5篇来源于中国，1 篇来源于伊朗，研究对象均为亚洲人群，因此所得结果在亚洲具有一定的代表性。Meta分析显示：在治愈率与复发率方面，EEN-DCR与L-DCR对于治疗急性泪囊炎差异均无统计学意义，但与L-DCR相比，EEN-DCR所需的症状缓解时间更少。可见，EEN-DCR是一种快速缓解炎症症状的治疗方式，这既可以提高患者的舒适度，也可以减少术后治疗以降低经济成本。

传统上，采用保守的方式治疗急性泪囊炎而后等眼周炎症停止再进行外路泪囊鼻腔吻合术[1]。但近年来，随着微创技术的发展，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术已经成为急性泪囊炎的一线治疗方式[4，6，14，15，18-24]。与外路鼻腔泪囊吻合术相比，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的主要优点是提供了充分和持续的泪腺脓肿引流，快速缓解炎症症状[16，18]。本研究中Meta分析结果显示EEN-DCR和L-DCR的术后复发率差异有统计学意义，但有文献表示急性泪囊炎患者在L-DCR术后有14%的复发风险[3，25]。因此，未来需要大样本量的随机研究以更好地评估急性泪囊炎在EEN-DCR和L-DCR术后复发率。

急性泪囊炎急性期的炎症主要位于泪囊顶及泪小管周围组织，而一般不累及鼻泪管周围组织，因此急性期行EEN-DCR一般不会导致感染加重和感染扩散[8]。本研究中，有1篇[18]文献评估了术后对患者外观的影响情况，结果显示与早期手术相比，LEN-DCR后更易形成瘢痕。另外，有2 篇文献[14，16]提及了术中出血的情况，1篇[16]显示急性泪囊炎的EEN-DCR和LEX-DCR在术中出血方面差异无统计学意义；另一篇[14]文献表明EEN-DCR过程更复杂，术中出血多、时间长、一次性泪道引流管置管率高，但手术中耐心精细的操作，术中及术后处理得当，手术成功率高，未影响手术效果。L-DCR具有瘘管、复发感染和内眦区的解剖破坏等潜在的风险[1]。此外，L-DCR可能使患者更容易出现抗生素的全身性不良反应和更高的细菌耐药性风险[26，27]。缩短抗生素治疗的持续时间可以减少以上2种不良事件的发生。

综上所述，在治疗急性泪囊炎上，EEN-DCR与L-DCR的治愈率和复发率相似，但EEN-DCR比L-DCR更快缓解炎症症状。本研究中的Meta分析具有一定的局限性，纳入的文献数目较少且缺乏大样本量的随机研究，可能存在发表偏倚，对本研究结论的可靠性可能有一定程度的影响。因此，本研究 Meta分析得出的结论还需进一步探究，尚需更多高质量、大样本量、随机性的研究进一步验证，为急性泪囊炎的手术治疗提供更准确的指导意义。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明倪淑华：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。郑凌方：收集数据；参与资料的分析和解释；撰写论文。许莞菁、赵爽：收集数据；参与选题及设计。赵军：参与选题、设计及资料的分析和解释；根据编辑部的修改意见进行修改