BIS监测引导下不同麻醉深度对老年胸部手术患者术后应激反应及谵妄的影响*

曾 勇 付静萍 黄淑娟 刘 莹 高玉兰 况雪峰 江西省高安市人民医院麻醉科 330800

随着我国老龄化问题的加重，老年人的患病率不断提升，且大部分患者需接受全麻手术治疗，而手术的侵入创伤、术后疼痛与麻醉等因素均有可能使患者机体出现较强的应激反应，尤其是胸外科手术，该手术创伤较大，应激反应较强。再加上老年患者的机体功能较差，在手术过程中的过度应激反应会导致心脑血管并发症的发生率上升[1]。而术后谵妄是老年患者常见的术后并发症，常表现为注意力不集中、思维混乱与意识水平降低等，且病死率增高，严重影响患者预后[2]。鉴于此本文在BIS监测引导下不同麻醉深度对老年胸部手术患者术后应激反应及谵妄的影响进行对比，旨在寻求老年患者行胸部手术时的最佳麻醉深度，继而减少患者应激反应强度与谵妄发生率，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1—10月行胸部手术的老年患者75例，随机分为三组，各25例。浅度组男11例，女14例，年龄62～78岁，平均年龄(68.26±4.12)岁；中度组男13例，女12例，年龄63～80岁，平均年龄(68.55±4.22)岁；深度组男12例，女13例；年龄61～81岁，平均年龄(68.75±4.32)岁。三组一般资料对比无明显差异(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)体重指数20～30；(3)术前美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；(4)患者及家属知情并同意参与此次研究。排除标准：(1)合并血液系统疾病者；(2)术前已存在认知功能障碍者；(3)严重呼吸循环系统疾病患者；(4)穿刺部位有感染的患者；(5)有语言沟通障碍者；(6)患有中枢/外周神经性疾病者；(7)合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；(8)患有凝血功能障碍者；(9)有局麻药及相关药物过敏病史者。

1.3 方法 所有患者入室后均行常规吸氧，进行开放外周静脉建立输液通路，监测患者心电图、呼吸频率等。前额用75%乙醇脱脂干燥后，将BIS电极贴于患者前额，然后连接VISTA监测仪，待数值稳定后，记录数据。其中麻醉诱导药物：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H10980026)0.05mg/kg、丙泊酚(河北一品制药有限公司；国药准字H20093542)2mg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060869)0.3mg/kg、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20143315)3μg/kg；3min后行气管插管，机械通气，控制PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。气管插管成功后调节术中丙泊酚及瑞芬太尼输注速度维持麻醉及镇静深度，使患者BIS分别维持在30～39(深度组)、40～49(中度组)或50～60(浅度组)。术中全程泵注多巴胺调节血压，若 HR<50次/min 为心动过缓，必要时使用阿托品。术后所有患者均拔管入麻醉恢复室，观察 30min 后送回病房。患者均采取神经阻滞联合静脉模式的术后镇痛。

1.4 观察指标 (1)三组患者术前(T0)、术毕(T1)时与术后1d(T2)时的应激反应相关指标水平，应激反应相关指标包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)、白细胞介素 6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)。(2)三组患者术后2h、4h、12h与24h 的Prince-Henry疼痛评分，Prince-Henry评分根据疼痛程度可分为0～4分，分数越高疼痛越明显。(3)三组患者术后1d、2d与3d的谵妄发生情况，采用谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)的标准，依据患者起病状态、精神状态、注意力、思维及意识变化程度等评估术后谵妄的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件对研究资料进行统计描述与推断，统计方法包括统计描述、独立样本t检验、配对样本t检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组应激反应比较 T1的ACTH、IL-6指标与T0比较显著升高，在T2开始降低，但仍高于T0，而T1的Cor水平低于T0，在T2开始升高，但仍低于T0，且浅度组优于中度组与深度组(P<0.05)，见表1。

表1 三组各时间段的应激反应比较

2.2 三组疼痛评分比较 三组术后1d、2d与3d的Prince-Henry疼痛评分比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组疼痛评分比较分)

2.3 三组术后谵妄发生率比较 经比较，浅度组术后谵妄总发生率为0.00%(0/25)，较中度组的12.00%(3/25)与深度组的20.00%(5/25)低(χ2=5.317，P=0.000<0.05)。

3 讨论

随年龄的增长老年人的体质越来越弱，对外界刺激的抵抗较大，在进行手术治疗时，其疼痛与麻醉刺激较重，因引起机体强烈的应激反应，继而导致炎症细胞因子释放，其免疫功能受损，增加患者心脑血管疾病与认知功能障碍的发生率[3]。因此，针对老年全麻手术患者采取合适的麻醉深度进行干预，可有效降低或避免机体应激反应，益于术后康复。而术中的麻醉药物与机械牵拉等刺激可激活人体下丘脑—垂体—肾上腺皮质，继而诱发一系列的应激反应，故患者的激素水平、炎症因子等指标常发生改变，造成患者呼吸、循环与内分泌系统受到了影响[4]。术后谵妄是老年患者术后常见的并发症，而脑功能退化与代偿能力降低是导致术后谵妄的主要基础，且手术时的麻醉药物、心理应激等因素刺激，会导致脑功能进一步损害，导致术后谵妄的发生率显著上升[5]。而临床胸科手术是创伤较大的治疗措施，且该过程中需要患者单肺通气，手术时间较长，还易出现低血压、低氧血症等，而麻醉过深时，可造成患者脑组织灌注降低，继而使脑细胞功能受到影响，导致患者术后谵妄发生率增高[6]。

本文实验结果中，术后1d浅度组ACTH、Cor、IL-6、CRP等指标水均优于中度组、重度组，且术后谵妄发生率低于中度组、重度组(P<0.05),表明在不同麻醉深度下，患者的应激强烈程度不一，而BIS 50～60的浅度麻醉有助于减少患者术后谵妄的发生，减少或缓解应激反应，效果显著。

综上所述，BIS监测下的不同麻醉深度与老年胸科手术患者的应激反应和术后谵妄的发生有着密切关系，BIS 50～60的浅度麻醉可有效缓解患者应激反应，减少术后谵妄，为临床老年胸外科手术患者的麻醉管理提供参考借鉴，并为老年患者行胸部手术时的最佳麻醉深度提高可靠依据。