腹腔镜前列腺癌根治术后切缘阳性的影响因素及对患者术后生化复发的影响

陈 星 李 炤 何裕杰 厦门大学附属福州第二医院泌尿外科，福建省福州市 350007

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，其患病率随着人口老龄化加速到来而逐年增加[1]，其治疗方式以外科手术为主，其中前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的首要治疗手段，但存在部分患者术后病理标本切缘阳性，易导致术后肿瘤的生化复发或临床进展，术后需进行辅助性内分泌治疗或放疗。切缘阳性是判断腹腔镜手术质量及评判临床预后的重要指标，目前关于切缘阳性患者的影响因素及临床转归的研究结果各不相同[2]。为此， 笔者对本院行腹腔镜前列腺癌根治术(LPR)的112例患者的临床病例资料进行回顾分析，探讨腹腔镜前列腺癌根治术后切缘阳性的影响因素及对患者术后生化复发的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2012年1月—2019年1 月在我院泌尿外科行LPR的122例患者的临床病例资料。纳入标准：(1)术前前列腺穿刺活检及术后病理检查证实为前列腺癌;(2)术前均未行新辅助治疗；(3)均实施腹腔镜前列腺癌根治术治疗；(4)具备完整的临床资料。排除标准：(1)术前行新辅助内分泌治疗；(2)行开放性前列腺癌根治术治疗。122例患者年龄53.2～80.0(66.8±8.7)岁；前列腺体积26.6～82.4(43.4±16.5)cm3，穿刺前血清前列腺特异性抗原(PSA)7.3～27.5(14.7±11.3)ng/ml，穿刺后及手术后Gleason评分分别为4.8～8.4(6.9±1.0)分及5.2～8.1(7.30±0.9)分。根据术后切除标本病理检查结果将患者分为切缘阳性组36例和切缘阴性组86例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：手术方法参照LPR的操作标准，手术由5年以上手术经验的临床医师进行操作，术后将切除标本以10%甲醛溶液固定48h，经石蜡包埋后进行常规染色和免疫组织化学，由病理科医生完成病理阅片，再由一名高年资(7年以上临床经验) 病理医生再次审核。

1.2.2 资料收集：采用自制的临床病理资料收集表采集患者的一般资料、病理学信息等，包括年龄(≥60岁、<60岁)、前列腺体积(<40cm3、40～70cm3、>70cm3)、血清前列腺特异性抗原水平(<10ng/ml、10～20ng/ml、>20ng/ml)、穿刺后病理Gleason评分(≤6分、7分、≥8分)、手术后病理Gleason评分(≤6分、7分、≥8分)、穿刺阳性针数(≤2针、>2针)、术后病理T分期(T1、T2、T3)。

1.2.3 生化复发评判标准：术后随访连续两次血清PSA水平>0.2ng/ml视为生化复发。

1.3 观察指标 分析临床病理资料与切缘阳性的相关性，采用Kaplan-Meier法分析两组患者无生化复发时间的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件分析所得数据，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切缘阳性影响因素分析 本研究共计纳入122例患者，其中切缘阳性患者36例，约占29.51%，切缘阳性患者和切缘阴性患者血清前列腺特异性抗原水平、穿刺后病理Gleason评分、手术后病理Gleason评分、穿刺阳性针数、术后病理T分期比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。血清前列腺特异性抗原水平(OR=2.489，95%CI=1.127～4.590)、穿刺后病理Gleason评分(OR=2.550，95%CI=1.143～4.687)、手术后病理Gleason评分(OR=2.030，95%CI=1.068～4.024)、穿刺阳性针数(OR=2.462，95%CI=1.101～4.296)、术后病理T分期(OR=2.751，95%CI=1.186～4.769)是引起切缘阳性的独立危险因素，见表2。

表1 切缘阳性影响因素单因素分析

2.2 两组患者无生化复发时间比较 切缘阳性组和切缘阴性组中位无生化复发时间分别为45个月和48个月，组间比较差异无统计学意义(χ2=2.443,P>0.05)，见图1。

3 讨论

随着微创技术在外科手术中的应用，腹腔镜下前列腺癌根治术逐渐成为前列腺癌的主要治疗方法，但术后切缘阳性成为影响手术效果及临床预后的重要因素，发生率为10.7%～21.5%，此类患者的5年生化复发率可达50%～60%[3]。切缘阳性则提示肿瘤未被完成清除，出现临床进展的可能性更高，术后死亡风险增高，同时术后切缘阳性也是评判是否需要联合术后放疗与内分泌治疗的重要指征。因此，进行术后切缘阳性影响因素研究对手术治疗策略、辅助治疗选择及患者随访具有重要临床意义。

研究显示[4-5]，腹腔镜下前列腺癌根治术后切缘阳性的影响因素包括术前基线血清前列腺特异性抗原水平、Gleason评分、前列腺穿刺阳性针数、TNM分期等，但不同研究的结果存在差异。本文结果显示，122例前列腺癌患者术后切缘阳性患者36例，约占29.51%，切缘阳性患者术前血清前列腺特异性抗原水平、穿刺后病理Gleason评分、手术后病理Gleason评分、穿刺阳性针数、术后病理T分期更高，提示上述因素是引起切缘阳性的独立危险因素。

术前前列腺特异性抗原水平检测有助于早期诊断前列腺癌，术后检测能够评估前列腺癌复发情况。本文结果显示，术前血清前列腺特异性抗原水平是影响切缘阳性的独立危险因素，与相关文献研究结果相符[6]。Izard等[6]研究结果显示，前血清前列腺特异性抗原不同水平(<4ng/ml、4～10ng/ml、≥10ng/ml)的切缘阳性率分别为12%、20%、28%。

研究显示[4-5]，手术切缘阳性受肿瘤体积、肿瘤分析及病理分级Gleason评分的影响，肿瘤体积越大、临床分期越高以及病理分级Gleason评分越高则出现切缘阳性的可能性就越大。本文结果显示，随着病理Gleason评分、病理T分期升高，切缘阳性比率随之增加，与文献[6-7]研究相符，因而，部分学者认为Gleason评分、病理T分期是切缘阳性的预测因素。

术前穿刺阳性针数是预测前列腺体积及负荷大小的重要指标，术前穿刺阳性针数越多则提示肿瘤体积越大，术后越易发生切缘阳性。本文结果显示，穿刺阳性针数≥2针是根治性手术切缘阳性的重要因素，侯惠民等[8]认为，穿刺阳性百分比较穿刺阳性数能更客观反映肿瘤情况。

生化复发情况是评价前列腺癌术后肿瘤控制程度最常用的指标，肿瘤生化复发者患者需进行辅助放射治疗。本文结果显示，两组中位无生化复发时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于对于术后切缘阳性的患者均积极给予术后辅助放射治疗或内分泌治疗，使得两组患者术后无生化复发时间无明显差异，也提示临床应做好术后随访工作，一旦发现切缘阳性者经正规术后辅助治疗能有效改善临床预后。

综上所述，腹腔镜前列腺癌根治术后切缘阳性与多种因素有关，包括穿刺阳性针数、穿刺病理Gleason评分、术后病理T分期等，术后切缘阳性对术后生化复发时间没有影响。因而，术前应综合考虑上述因素，严格控制手术适应证，提高手术精准度，术后一旦发现切缘阳性者应立即进行辅助放疗或辅助内分泌治疗，以改善临床预后。