经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝体会

钟潮伟

腹股沟斜疝在小儿群体中具有较高的发病率,且男性小儿的患病率高于女性小儿,临床中多以右侧发病较为常见,该疾病的病因在于患儿先天性鞘状突未闭。保守治疗方案往往无法取得满意疗效,目前外科手术仍然是对小儿腹股沟斜疝患儿治疗的常用和有效措施［1］。随着近年来腹腔镜技术的发展,在临床外科手术治疗中得到广泛应用,也为小儿腹股沟斜疝的微创治疗奠定了良好基础。腹腔镜手术方案的创伤性较小且术后恢复快,因此受到临床医生以及患儿家长的青睐和认可。以下将观察小儿腹股沟斜疝的治疗中通过采用经脐单孔腹腔镜手术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2019 年8 月本院收治的76 例小儿腹股沟斜疝患儿,依据随机数字表法分为观察组和对照组,每组38 例。观察组男31 例,女7 例,年龄1～12 岁,平均年龄(5.3±2.3)岁。对照组男30 例,女8 例,年龄1～13 岁,平均年龄(5.4±2.6)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①属于单侧腹股沟斜疝者；②具有确切的外科手术指征；③患儿家长对手术及研究知晓并且签署知情同意书；④患儿临床资料完善且手术依从性良好。排除标准：①近3 个月内具有腹部外科手术史者；②合并重度心肺功能异常者；③存在疝内容物坏死情况者。

1.2 方法 对照组患儿行传统开放式疝囊高位结扎术进行治疗,术前禁食禁饮,入室后密切监测心电指标,建立静脉通路,术中为气管插管后全身麻醉。在下腹部做横纹切口,控制长度2.0～2.5 cm,对皮肤以及皮下脂肪进行逐层切开,未对腹外斜肌腱膜进行切开操作,确定疝囊部位,同时掌握鞘状突的具体位置,观察疝囊和精索血管之间的解剖关系,并在无血管区域对疝囊进行切开操作,结合疝囊体积进行横断疝囊,或对疝囊进行完全剥离,之后将疝囊游离到高位,对疝囊进行双重缝合,最后手术切口缝合并妥善包扎。观察组患儿行经脐单孔腹腔镜手术治疗,术前准备、术中麻1 cm,建立8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳气腹,放置5 mm 腹腔镜通道,并在入境后详细探察患儿内环口闭合状况,了解疝内容物情况,并观察是否存在内生殖道畸形情况,采取多段缝合法对内环口进行封闭操作。同时操作中需要注意对精索血管和患儿输精管等进行妥善保护。结束缝合后需要将缝线通过Trocar 拉出,最后解除气腹,并利用医用胶对手术切口进行粘合。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患儿常规手术指标、术后并发症发生率、术后复发率以及手术前后血清炎性因子水平。①常规手术指标包括术中失血量、腹部切口长度、术后离床活动时间和住院时间等。②患儿术后并发症包括切口下线结反应、皮下气肿、切口感染以及阴囊肿胀等。③两组患儿于术后随访12 个月,统计患儿疝复发率。④比较两组患儿术前、术后24 h 及术后72 h 血清炎性因子水平,包括CRP、IL-6 和TNF-α。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿常规手术指标比较 观察组术中失血量(19.06±5.19)ml 少于对照组的(37.59±8.06)ml,腹部切口长度(1.26±0.30)cm 短于对照组的(2.31±0.41)cm,术后离床活动时间(21.06±3.05)h 和住院时间(4.39±1.16)d 均短于对照组的(29.68±5.26)h、(5.92±1.95)d,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿常规手术指标比较 ()

表1 两组患儿常规手术指标比较 ()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患儿术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为5.26%低于对照组的21.05%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率比较［n(%)］

2.3 两组术后复发率比较 观察组患儿术后随访中复发率2.63%(1/38)低于对照组的15.79%(6/38),差异具有统计学意义(χ2=3.934,P=0.047<0.05)。

2.4 两组患儿手术前后血清炎性因子水平比较 术前,观察组患儿CRP为(7.82±5.26)mg/L,IL-6为(2.78±1.86)ng/L,TNF-α 为(9.65±5.52)g/L,对照组患儿CRP为(7.83±5.27)mg/L,IL-6为(2.79±1.83)ng/L,TNF-α为(9.68±5.59)g/L；两组患儿血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,观察组患儿CRP(24.16±4.53)mg/L、IL-6(30.05±5.19)ng/L、TNF-α(19.79±4.03)g/L均低于对照组的(39.65±5.19)mg/L、(40.59±6.18)ng/L、(28.45±6.19)g/L,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后72 h,观察组患儿CRP(12.16±2.06)mg/L、IL-6(15.03±2.15)ng/L、TNF-α(7.03±1.18)g/L均低于对照组的(29.59±6.15)mg/L、(20.13±2.19)ng/L、(13.26±2.53)g/L,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腹膜鞘状突的闭合不全情况在新生儿中比较常见,并且在出生后6 个月仍有可能发生腹膜鞘状突的闭合情况。从理论上来看,患有腹股沟疝疾病的小儿在腹膜鞘状突逐步自行闭合后可以实现自愈,然而被动等待疾病治愈风险性较高,也是不可取的做法。外科手术是对小儿腹股沟斜疝患儿进行根治的最优手段,并且伴随儿童不断的生长发育腹肌强壮,同时腹壁不断加强,通过采用内环口高位结扎手术治疗可获得较为理想的治疗效果［2,3］。常规开放式手术的应用中,需要对患儿疝囊的外层组织解剖,不可避免的对患儿腹股沟解剖结构形成影响和破坏,同时术后的复发率相对较高。近年来有报道指出［4,5］,常规开放手术在小儿腹股沟斜疝的应用中患儿手术后疝气复发率达到13.05%,这与此次的研究结果较为类似。同时传统开腹手术在操作时非常容易对患儿精索和周边血管形成损伤,导致患儿今后的生育能力受到一定的影响。

为了对传统开放手术应用中的缺陷进行弥补,近年来腹腔镜技术的应用为腹股沟斜疝患儿的治疗提供了更多的选择,并且近年来临床工作者关于腹腔镜手术,在小儿腹股沟上患儿治疗中的应用价值也进行了大量探索。现阶段,国内外诸多临床学者在腹腔镜腹股沟斜疝术的应用中达成了一定共识,在小儿腹股沟斜疝患儿的治疗中,通过运用腹腔镜手术治疗具备下述优势：如能够在患儿内环开口处完成疝囊结扎操作,从而实现真正意义上的疝囊高位结扎治疗。手术中的视野较为广阔,能够更好地发现患儿存在的对侧隐匿性疝。同时可对内环口的宽度进行明确的评估,更好的完成内环口封堵操作,所以可有效预防患儿术后疝气再次复发,降低了二次手术治疗的风险性。在腹腔镜设备的辅助下可完成直视操作,更有利于明确患儿输精管以及精索血管等组织的走行和路径,可有效提升手术操作的精确性［6,7］。最后,腹腔镜手术的应用中能够避免常规开放手术操作中,可能对患儿腹股沟以及精索等重要组织解剖关系形成的影响和破坏,所以可更有效的降低患儿术后感染复发等发生率。从本次的研究结果来看,观察组患儿通过运用腹腔镜手术进行治疗,术后阴囊肿胀、切口感染以及切口下线结反应等并发症发生率显著降低,同时随访中疝气复发率低于对照组患儿。进一步证实,腹腔镜手术的应用能够有效提升小儿腹股沟疝的临床治疗价值。

现阶段关于腹腔镜手术在小儿腹股沟斜疝患儿治疗中的具体数是还尚未达成统一标准,通常可分为两大类型,即腹腔镜经腹腔内环口缝合以及腹腔镜经腹膜外内环口缝合。此两种术式在实际操作中非常容易诱发腹膜撕裂以及出针等情况,使得术后复发率较高。近年来临床外科手术方案不断优化,经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的运用,可以将手术中观察孔与操作孔进行合二为一,在患儿脐部下缘做一小戳孔,可实现观察、操作和诊断的同步完成。进行多段式缝合能够有效降低术中出征以及腹膜撕裂等发生风险,同时可有效缩小患儿的内环口,所以可降低手术后疝气的复发率。在手术后患儿脐部褶皱的不断回缩,能够对手术瘢痕进行自然掩盖,所以更加符合近年来自然腔道手术的新型治疗理念,从而实现微创治疗目标。从本次的研究结果来看,观察组患儿在手术中失血量、切口长度、术后离床活动时间以及住院时间均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿并发症发生率和复发率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。这也进一步证实,在小儿腹股沟斜疝患儿的治疗中采用经脐单孔腹腔镜手术进行治疗,具有较高的临床应用价值。

综上所述,在小儿腹股沟疝患儿的治疗中行经脐单孔腹腔镜手术治疗,能够获得满意疗效可有效降低手术创伤并加快患儿术后康复进程,且有利于降低术后并发症发生和复发风险。