保乳手术和乳房重建在乳腺肿瘤外科治疗中的应用效果

白鹤

乳腺肿瘤为临床常见疾病,早期多无自觉症状,随肿瘤发展逐渐出现肿块、乳头溢液、触痛等症状,侵及周围组织时可表现为乳房变形［1］,严重影响患者生活质量,威胁其生命安全,需积极治疗。外科治疗为该病的主要治疗方式,其中传统治疗常采用改良根治术方案,具有病灶清除完整、术后复发率低等优势,但术后患者乳房美观度下降,且并发症发生率较高,影响患者生活质量。近年来保乳手术及乳房重建在乳腺外科治疗中应用频率逐渐上升［2］,可较好保持患者乳房外观,改善患者社会功能及角色功能,降低其负性情绪,提升其生活质量。本次研究选择2018 年1 月～2019 年6 月期间本院64 例乳腺癌外科手术患者为研究对象,依据治疗方法的不同分组,评价保乳手术+乳房重建对乳腺肿瘤外科手术患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月～2019 年6 月期间本院64 例乳腺癌外科手术患者为研究对象,依据治疗方法的不同分为对照组和研究组,每组32 例。对照组年龄26～63 岁,平均年龄(45.25±6.44)岁；肿瘤部位：左侧12 例、右侧20 例；肿瘤直径0.69～2.35 cm,平均肿瘤直径(1.41±0.35)cm；病理类型：浸润性导管癌21 例、黏液癌5 例、导管内癌6 例。研究组年龄24～65 岁,平均年龄(45.36±7.18)岁；肿瘤部位：左侧14 例、右侧18 例；肿瘤直径0.71～2.43 cm,平均肿瘤直径(1.43±0.34)cm；病理类型：浸润性导管癌19 例、黏液癌6 例、导管内癌7 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 均经穿刺病理组织活检、B 超确诊为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌；均为原发性乳腺癌；符合乳房重建标准且手术耐受［3］；临床资料完整；患者及家属对研究知情同意,且签署知情同意书,研究符合医学伦理。

1.2.2 排除标准 合并心肝肾等脏器严重功能障碍者；出现肿瘤部位皮肤病变者；合并精神疾病、沟通障碍者；合并免疫系统疾病者；合并其他恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施改良根治术。患者全身麻醉,仰卧位,依据肿瘤位置、大小、乳房大小等情况做纵向梭形切口或横向月牙形切口,切口位置超过肿瘤边缘>3 cm；游离皮瓣(皮瓣下保留0.5 cm 厚度脂肪层)；由下至上切除乳腺组织及深层胸大肌筋膜,清扫胸大肌淋巴结,清扫期间注意保护神经及血管；向锁骨部位静脉下缘解剖,进行腋窝淋巴结清除术；术后术腔放置负压引流管,创面止血并逐层缝合。术后依据患者免疫组化、肿瘤恶变情况确定放化疗治疗时间及治疗方案。

1.3.2 研究组 实施保乳手术+乳房重建。①保乳手术：患者全身麻醉,仰卧位,依据肿瘤位置、大小、乳房大小等情况做放射状或弧形切口,以肿瘤为中心,清除肿瘤周围3 cm 正常组织,清除深度为达到胸肌筋膜,所切除基底及组织均定向标记,病理组织送检,若检查结果为阳性则扩大切除范围。淋巴结清扫中,清扫范围为背括约肌、腋静脉、胸小肌深面内。②乳房重建：乳腺后间隙做2 cm 宽皮下隧道,协助患者改变为健侧卧位,切取其背部肌皮瓣,依据术前双侧乳头标记位置及乳房大小选择皮瓣切取范围,于肩胛下角做横向梭形背括约肌皮瓣切口,确定与乳房切口皮瓣长度相吻合,皮瓣下保留脂肪层、毛细血管网；经皮下隧道将皮瓣向患者胸前区转移,背部皮瓣切口止血,留置引流管并常规缝合；协助患者半坐卧位,对肌皮瓣塑形,使其完全填充乳腺缺损区,缝合四周将其固定于胸壁上；重建乳房下皱襞,腋窝位置留置负压引流管。术后依据患者免疫组化、肿瘤恶变情况确定放化疗治疗时间及治疗方案。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组的术后康复用时,包括术后引流时间、开始辅助化疗时间。②比较两组的并发症发生率,包括积液、水肿、皮瓣坏死。③比较两组的术后乳房美观度：优：双侧乳房对称,乳头水平差距<2 cm,未见明显瘢痕及变形；良：双侧乳房对称,乳头水平差距2～3 cm,患侧皮肤颜色、手感、外形稍差于健侧；差：未及以上标准。优良率=(优+良)/总例数×100%。④随访1 年,比较两组的复发、转移情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的康复用时比较 研究组患者的术后引流时间为(7.97±2.34)d,开始辅助化疗时间为(9.24±2.57)d；对照组患者的术后引流时间为(7.35±2.10)d,开始辅助化疗时间为(8.11±2.25)d。两组患者的术后引流时间、开始辅助化疗时间比较,差异无统计学意义(t=1.115、1.871,P=0.269、0.066>0.05)。

2.2 两组患者的并发症发生率比较 研究组患者的术后并发症发生率为21.88%,其中积液5 例,水肿1 例,皮瓣坏死1 例；对照组患者的术后并发症发生率为25.00%,其中积液4 例,水肿2 例,皮瓣坏死2 例。两组患者的并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.087,P=0.768>0.05)。

2.3 两组患者的术后乳房美观度比较 研究组患者的术后乳房美观度优良率为90.63%,高于对照组的65.63%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术后乳房美观度比较［n(%),%］

2.4 两组患者的复发、转移情况比较 随访1 年,研究组患者的复发率为3.13%(1/32),转移率为3.13%(1/32)；对照组患者的复发率为6.25%(2/32),转移率为3.13%(1/32)。两组患者的复发率、转移率比较,差异无统计学意义(χ2=0.350、0,P=0.554、1>0.05)。

3 讨论

乳腺外科手术历史悠久,至今发展已接近百年,手术理念从最开始的“最大耐受治疗”已经发展到现在的“最小有效治疗”。从初期病灶组织切除进展到兼顾患者生理、心理及美容等多方面需求。保乳手术与改良根治术相比,具有操作简单、手术创伤小、术后并发症发生率较低等优势,可帮助患者缩短术后康复用时,改善乳房美观度［4］。但对于手术切除范围较大患者而言,保乳手术后同样会出现患侧乳房皮肤塌陷、乳头不对称情况［5］。为进一步提升乳腺肿瘤外科术后乳房美观度,近年来术后即刻乳房重建术在临床备受好评。目前乳房重建中主要应用假体及自体组织重建［6］,本次研究应用乳房重建术完成患者保乳术后同期背括约肌皮瓣重建,不仅可保证依据患者自身情况对乳房形态塑形的效果,同时可改善腋前襞缺损及锁骨下凹陷情况,提升乳房美观度,保证患者美观度需求［7］。

本次研究结果显示,两组患者的术后引流时间、开始辅助化疗时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示与改良根治术相比,保乳手术+乳房重建并未明显延长术后康复用时,且未增加术后并发症发生率及复发率,考虑原因为,尽管保乳手术与改良根治术相比,创伤相对较少,操作简单,但同期背括约肌皮瓣重建在一定程度上增加了患者手术创伤,因此康复时间相对延长,但整体康复用时并未较对照组显著增加,且应用此种术式对病灶及淋巴结清除效果理想,可保证手术维持效果,因此在整体手术效果比较中,两种术式康复用时、复发、转移及并发症相关比较中并未见显著差异。在两者美观度比较中,研究组患者的术后乳房美观度优良率为90.63%,高于对照组的65.63%,差异具有统计学意义 (P<0.05)。考虑原因为,改良根治术后患者术腔较大,乳腺结构丧失,乳房皮下脂肪缺乏支撑力可出现凹陷、变形等情况；而乳房重建技术中应用自体组织重建,可降低排异反应,改善乳房形态,同时背括约肌皮瓣颜色、厚度等基本情况与乳房相近,重建后对乳房外观影响较小,进而达到提升美观度的效果。所得结论与陈利东等［8］研究成果具有一致性。

综上所述,在乳腺肿瘤外科手术患者治疗中,与改良根治术相比,保乳手术+乳房重建治疗效果与之相似,治疗效果理想,且可有效提升患者乳房美观度,整体而言优势显著,具有临床推广价值。