逆向穿刺法完全腹膜外腹股沟疝修补术在腹股沟疝患者中的应用效果

郭帅

(平顶山市第二人民医院 普外一科，河南 平顶山 467000)

腹股沟疝临床较常见，发病率随年龄增长而不断上升，患者多伴有疼痛、坠胀感。疝修补术是临床治疗首选方案，且近年来微创技术不断发展，采用腹腔镜辅助手术具有微创优势，对改善患者预后、降低复发率有积极作用[1]。但完全腹膜外腹股沟疝修补术具有一定难度，其难点在于腹膜外间隙建立。既往腹膜外间隙建立多选择镜推法，操作简单方便，但对疝较大患者，影响后续疝囊剥离操作。通过逆向穿刺法建立腹膜外间隙是近年来完全腹膜外腹股沟疝修补术研究热点，但有研究认为该方法存在损伤腹壁下血管风险[2]。为进一步探究逆向穿刺法建立腹膜外间隙的效果及安全性，本研究选取本院腹股沟疝患者，以便为临床提供参考依据。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年2月平顶山市第二人民医院71例腹股沟疝患者，以随机数字表法进行分组，其中36例行逆向穿刺法为研究组，另35例行常规镜推法为对照组。对照组男34例，女1例；年龄51～66岁，平均(57.46±3.03)岁；直疝22例，斜疝13例；单侧28例，双侧7例；初发疝26例，复发疝9例。研究组男35例，女1例；年龄50～68岁，平均(57.92±3.14)岁；直疝21例，斜疝15例；单侧28例，双侧8例；初发疝27例，复发疝9例。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 选取标准

纳入标准：经临床体征、查体检查确诊；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；病史资料完善；知情本研究、签署同意书。

排除标准：腹部手术史；合并嵌顿性疝、难复性疝；凝血功能异常；严重肥胖。

1.3 方法

1.3.1 观察组

气管插管全麻，取头低脚高位偏向健侧，于脐下1 cm做约1.5 cm横切口，打开腹直肌前鞘，腹直肌后鞘前以拉钩勾起腹直肌，纱布分离腹直肌间隙至边缘，向下至脐下约8 cm处，采用戳卡(5 mm)由脐下切口穿刺、由脐下3 cm腹直肌旁穿出，从外向内以5 mm套管插入穿刺芯、导入腹膜前间隙，自脐部进行穿刺芯，于脐下8 cm处穿出皮肤，以相同方式插入导管导入腹膜前间隙；于脐下5 cm处置入5 mm trocar，脐下横切口作为观察孔置入10 mm trocar，间断缝合皮肤及前鞘基，避免漏气；建立CO2气腹，维持压力约12 mmHg，置入腹腔镜，脐下10 cm置入5 mm trocar，对疝囊较大者可结扎、切断疝囊颈后再行游离；精索腹壁化后显露肌耻骨孔，腹膜、精索之间置入补片；排出CO2，复位腹膜，切口间断缝合。

1.3.2 对照组

麻醉与术前准备与观察组一致，分开腹膜前脂肪层至腹膜前间隙，采用常规镜推法钝性分离腹膜前间隙，以钳叶张开的牵引力、推进力分离组织，其余操作与观察组一致。

1.4 观察指标

(1)统计两组疝囊剥离时间、建立腹膜前间隙时间、补片放置时间、手术时间。(2)术后不同时段疼痛程度，以视觉模拟痛觉量表(VAS)进行评估，选择带有0～10刻度的标尺，其中0代表无痛、10代表剧烈疼痛，由患者选择符合自己疼痛程度的刻度值，以相应刻度值为分值，分值与疼痛程度成正比。(3)术后并发症发生情况，包括局部血肿、尿潴留、阴囊气肿、短期(2周内)局部疼痛。术后并发症发生率=(并发症例数/总例数)×100%。

1.5 统计学分析

通过SPSS 22.0处理数据，计量资料(囊剥离时间、建立腹膜前间隙时间、补片放置时间、VAS)以±s表示、t检验，计数资料(术后并发症)以n(%)表示、χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

研究组疝囊剥离时间、建立腹膜前间隙时间、补片放置时间、手术时间较对照组短(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较(±s )单位：min

表1 两组手术相关指标比较(±s )单位：min

组别 例数 疝囊剥离时间建立腹膜前间隙时间补片放置时间 手术时间研究组 36 4.52±1.03 12.81±2.61 2.04±0.75 71.24±10.73对照组 35 7.38±1.69 18.42±3.55 5.17±1.16 85.67±13.65 t 8.638 7.602 13.540 4.960 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术后疼痛程度评分比较

术后2 h、术后6 h、术后1 d两组VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛程度评分比较(±s )单位：分

表2 两组术后疼痛程度评分比较(±s )单位：分

组别 例数 VAS评分术后2 h 术后6 h 术后1 d研究组 36 4.18±0.86 3.71±0.75 2.84±0.66对照组 35 4.09±0.91 3.54±0.72 2.77±0.73 t 0.428 0.974 0.424 P 0.670 0.334 0.673

2.3 两组术后并发症发生情况比较

术后研究组出现局部血肿2例，尿潴留1例，阴囊气肿1例，短期(2周内)局部疼痛1例；对照组出现局部血肿1例，尿潴留1例，阴囊气肿1例，短期(2周内)局部疼痛1例。两组术后并发症发生率比较，研究组13.89%(5/36)与对照组11.43%(4/35)比较差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.964)。

3 讨 论

腹股沟疝发病率约为3%～5%，对患者日常生活造成不便，临床以手术干预为主[3]。腹股沟疝治疗难度较大，由于该区域解剖结构复杂、层次关系紊乱、腹壁薄弱，手术易造成伏损伤腹壁、精索、阴囊，造成一系列并发症，且复发率高[4]。完全腹膜外腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的标准术式，具有手术时间短、创伤小、对腹腔影响较小等优势，改变常规腹股沟手术入路，可完整修补腹筋横膜，且补片可完整覆盖肌耻骨孔，应用于腹股沟疝有明显效果[5]。相关研究指出，该术式治疗腹股沟疝有较大价值，对患者损伤小，术后并发症少，且对术后血清指标波动影响较小[6]。

建立腹膜间隙是完全腹膜外手术成功关键及难点，目前临床手术常见建立腹膜方法包括手指分离法、球囊分离法、镜推法等，均可成功建立腹膜外间隙，但均存在一定局限性。逆向穿刺法具有以下优势：(1)套管芯自内向外穿出，引导套管操作，可避免损伤腹膜；(2)直视下分离腹膜前间隙，操作简单，术中所需套管在分离前即放置好，简化手术步骤，手术时间短；(3)置入腹腔镜后可通过套管进行移动，避免造成镜头模糊，腹膜前间隙分离较快，且直视下进行操作安全性较高。完全腹膜外腹股沟疝修补术采用逆向穿刺法可进一步简化手术步骤。

完全腹膜外腹股沟疝修补术采用逆向穿刺法建立腹膜外间隙简单方便，可避免穿刺孔、操作孔距耻骨联合处较近而影响补片放置，安全性高[7]。同时术中应注意，腹膜外间隙分离时应充分分离，套管芯在间隙完全分离处传出，避免穿刺腹膜；应尽量使操作孔处于腹直肌侧缘，避开腹壁下血管，避免套管芯自内向外穿出时造成腹壁血管损伤。

综上所述，完全腹膜外腹股沟疝修补术采用逆向穿刺法建立腹膜外间隙，可有效简化手术流程，缩短手术时间，应用于腹股沟患者临床治疗有一定价值，安全性高。